Medicin och juridik hand i hand i praktisk tillämpning |
|
Symposium
anordnat den 4 maj 1981 av Försäkringsjuridiska Föreningen och Svenska
Läkaresällskapet |
|
Vid ett symposium den 4 maj 1981 mellan jurister och läkare diskuterades din juridiska och medicinska bedömningen av samband mellan skadehändelse och skadeföljder. Den bedömningen har stor betydelse i de anordningar som ersätter följder av viss skadehändelse, t ex trafikförsäkringen. Symposiet följde upp den diskussion under rubriken
”Medicin och juridik på kollisionskurs?” som hölls vid ett gemensamt
sammanträde med Försäkringsjuridiska Föreningen och Svenska Läkaresällskapet
redan den 9 oktober 1975 och som refererats i Nordisk Försäkringstidskrift
1976 s 181 ff. Nu hade emellertid som tema valts ”Olycksfallet:
orsak eller ursäkt till funktionsnedsättning, arbetsoförmåga social
utslagning. Medicin och juridik hand i hand
i praktisk tillämpning”. Som underlag användes denna gång två skadefall som handlagts av Trafikskadenämnden, trafikförsäkringens rådgivande nämnd. Panelen bestod av justitierådet Ulf K. Nordenson, ordförande, docent Nils Rydell, Sa Görans sjukhus, chefsombudsman Ivar Wennborg, Trafikförsäkringsföreningen och professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset. Som inledare fungerade Försäkringsjuridiska Föreningens ordförande, f d hovrättsrådet Olof Appeltofft. Referatet i det följande har sammanställts av direktör Erland Strömbäck, Försäkringsbranschens Service AB.
Medicin och juridik
hand i hand i praktisk tillämpning.
F d hovrättsrådet Olof Appeltofft
Justitierådet Ulf K. Nordenson
Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska
sjukhuset
Chefombudsman Ivar Wennberg,
Trafikförsäkringsföreningen
Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska
sjukhuset
Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska
sjukhuset
Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska
sjukhuset
Justitierådet Ulf K. Nordenson
Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska
sjukhuset
Justitierådet Ulf K. Nordenson
Hovrättsassessor Olov Hertzman
Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska
sjukhuset
Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska
sjukhuset
Nämndens yttrande i fall nr. 2 F d hovrättsrådet Olof Appeltofft:Dagens symposium är anordnat av Svenska Läkaresällskapet och Försäkringsjuridiska Föreningen. Det är en uppföljning av det gemensamma sammanträde som vi hade för några år sedan, då vi också diskuterade de medicinska och juridiska orsaksbegreppen. Delvis mycket skiljaktiga uppfattningar kom den gången till uttryck. Det är också den huvudsakliga anledningen till att vi nu velat fortsätta diskussionen. Kanske kan jag dessutom våga säga att vi har stimulerats av de uppmuntrande omdömen som vi fick efter diskussionen förra gången. Temat för dagens diskussion har i inbjudan formulerats så: ”Olycksfallet: orsak eller ursäkt till funktionsnedsättning, arbetsoförmåga, social utslagning.” Förra gången hade vi den medvetet provocerande underrubriken: ”Medicin och juridik på kollisionskurs” Den rubriken har i år fått en diametralt motsatt avfattning, nämligen: ”Medicin och juridik hand i hand i praktisk tillämpning” - en formulering som i koncentrerad form anger syftet med dagens diskussion. Justitierådet Ulf K. Nordenson:Praktiskt taget varje sjukdomsfall som inte är alltför lindrigt aktualiserar frågan om ersättning för förluster och kostnader. Det gäller i första hand ersättning från den allmänna försäkringen i form av sjukpenning osv, men frågorna om dessa ersättningar inrymmer inte några orsaksproblem. Själva existensen av sjukdomstillståndet legitimerar ju den drabbades ersättningskrav. Iden den allmänna försäkringen ger som bekant inte full kompensation för vare sig inkomstförlust eller kostnader och framför allt ingen ersättning alls för ideell skada, alltså lidande och obehag som den sjuke har fått utstå. Men det finns idag vid sidan av den allmänna försäkringen ett stort antal ersättningssystem avsedda att i speciella fall ge kompletterande ersättning. Vi har i första hand skadeståndsreglerna, som kort uttryckt innebär att en person på grund av sitt handlande eller på grund av att han driver en viss verksamhet är skyldig att utge ersättning för skador som hans handlande har orsakat eller som har uppkommit i hans verksamhet. Karakteristiskt för skadeståndet är att det skall utgöra full ersättning för både ekonomisk och ideell skada, men också att det bestäms efter en nettometod. Det innebär att man avräknar vad som brukar kallas samordningsförmåner, dvs ekonomiska ersättningsförmåner som utgår från den allmänna försäkringen eller från vissa pensionsinrättningar eller som utges som sjuklön osv. Skadeståndet ligger med andra ord så att säga på toppen av de här ersättningarna och utgör följaktligen bara en liten del av den totala skadan, i varje fall den ekonomiska. I flertalet fall är skadeståndsansvaret idag täckt av ansvarsförsäkring i någon form och den skadelidandes motpart är reellt sett alltså inte den skadeståndsskyldige utan dennes försäkringsbolag. Framför allt under senare är har vid sidan av skadeståndsreglerna tillkommit en rad försäkringsmässiga ersättningsanordningar för vissa speciella skadefall. Jag tänker i första hand på trafikförsäkringen enligt trafikskadelagen. som volymmässigt spelar en helt dominerande roll, vidare på arbetsskadeförsäkringen, som är en socialförsäkringsanordning i allmän regi, och ovanpå den har vi den s k trygghetsförsäkringen som ger kompletterande ersättning vid olycksfall i arbete enligt skadeståndsrättsliga regler. Vidare finns patientförsäkringen för skador genom felaktig behandling inom sjukvärden och slutligen läkemedelsförsäkringen för skador genom läkemedel. Nämnas kan i sammanhanget också brottsskadelagen som i vissa fall ger ersättning av allmänna medel för skador orsakade av brott. Gemensamt för alla dessa ersättningsanordningar är att de i väsentliga hänseenden vilar på skadeståndsrättslig grund. Det betyder bl a att de ska ge full ersättning, men att samordningsförmånerna ska avräknas. I likhet med skadeståndsreglerna kan dessa ersättningsanordningar ge upphov till orsaksproblem. Ersättning utgår ju nämligen bara om skadan har uppkommit till följd av just en sådan händelse som avses med ersättningsreglerna och närmare beskrivs i dessa. Det ska t ex vara fråga om skada ”i följd av trafik med motorfordon” för att man ska få trafikskadeersättning. Det måste alltså klarläggas att den skadelidande verkligen har varit utsatt för en sådan händelse och att det är den händelsen som har orsakat de skador han begär ersättning för. Det är här svårigheterna börjar, svårigheter som för övrigt ger sig till känna på flera olika plan. Det är också här som juristernas och läkarnas sysslande med problemen sammanträffar. Det är juristen, ytterst naturligtvis domaren, som har att bestämma om det finns ett sådant orsakssamband som ersättningsreglerna kräver, men som lekman på det medicinska området är han beroende av hjälp från den sakkunnige, från den behandlande eller undersökande läkaren, eller ofta nog från fristående medicinska experter. Det är naturligtvis angeläget att det här samarbetet fungerar friktionsfritt. Det förutsätter på ömse sidor en kunskap om och en förståelse för den andra partens arbetsbetingelser och arbetsmetodik och den andres sätt att resonera kring orsaksfrågorna. Erfarenheterna har väl gett vid handen att det inte sällan har brustit i det här hänseendet. Jurister och medicinare talar ibland förbi varandra, och det har naturligtvis äventyrat möjligheterna att nu fram till åtminstone något så när riktiga eller i varje fall godtagbara resultat. Det var mot den bakgrunden som för några år sedan den tanken fördes fram att man borde inleda en bredare diskussion i mera ordnade former mellan jurister och läkare, och detta gav upphov till det förra sammanträdet. Titeln den gången var i viss mån provocerande och debatten blev också mycket livlig. Nu var det inte att vänta att den här inledande diskussionen skulle leda till några konkreta resultat. Men det var nog en allmän uppfattning att den var fruktbärande och framförallt upplysande och att den också bekräftade misstanken att det fanns åtskilliga missförstånd att klara ut. Det visade sig också att det fanns meningsmotsättningar i de här frågorna mellan läkarna inbördes likaväl som bland juristerna. Nu har man bland både läkare och jurister känt ett behov att få fullfölja det här initiativet och på nytt samla jurister och läkare till en diskussion. För drygt ett år sedan bildades en arbetsgrupp med företrädare för båda disciplinerna för att förbereda det här symposiet. Arbetsgruppen kom tidigt fram till att diskussionen borde konkretiseras till att gälla några praktiskt viktiga sambandsproblem. Man valde att ur det praktiska skaderegleringsarbetet ta fram ett par praktikfall som kunde vara ägnade att belysa några typiska orsaksproblem. Gemensamt för båda fallen är bl a att Trafikskadenämnden har avgivit yttrande i ersättningsärendena. Chefsombudsman Ivar Wennberg, Trafikförsäkringsföreningen kommer att berätta mer om nämndens verksamhet, eftersom den spelar en viktig roll i de här fallen. Den presentation av skadefallen som gjorts i handlingarna för symposiet har skett på grundval av försäkringsbolagens och trafikskadenämndens akter. Den har utarbetats av Docent Nils Rydell, som här har lagt ned ett mycket omfattande arbete. Rydell har dessutom, tillsammans med Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset, utarbetat den sammanfattande promemoria om samarbetsfrågorna som också finns med bland handlingarna. Syftet med symposiet är att vi åtminstone på längre sikt ska nå fram till en gemensam och godtagbar modell för kommunikationerna mellan jurister och läkare i sambandsfrågor vid personskadefall. Här gäller det för juristen att lära sig formulera de frågor han ställer till läkarna på ett sätt som inte bara är juridiskt relevant utan också medför att frågorna är från medicinska synpunkter möjliga att besvara. Läkaren å sin sida måste lära sig att förstå syftet med de frågor som ställs till honom och deras juridiska betydelse. Han måste ge sitt svar ett sådant innehåll och en sådan form att det blir möjligt för jurister att använda svaret i den juridiska argumentationen, när han ska ta ställning till orsaksfrågorna. Jag ska inte ta på mig uppgiften att som jurist göra någon inträngande analys av den juridiska s k orsaksläran, så mycket mindre som professor Anders Agell till förra sammanträdet hade utarbetat en mycket utförlig och pedagogisk framställning i ämnet, som finns med också i det tryckta referatet från symposiet. Jag ska emellertid, med utgångspunkt i vad man kan kalla den juridiska eller skadeståndsrättsliga orsaksläran, sådan de vanligen uppfattas, försöka ge en ganska personlig syn på hur juristen, framför allt domstolsjuristen, behandlar orsaksfrågorna, hur han närmar sig problemen och hur han argumenterar när han försöker lösa dem. På det viset hoppas jag kunna bidra till underlaget för en diskussion om formerna för dialogen mellan jurister och läkare. I anslutning till den här lilla éposen ska jag ge en antydan om hur man i rättspraxis, allmänt sett, har bedömt vissa av de typsituationer som jag tänkte beröra. Den klassiska orsaksläran kan väl, mycket kort och sammanfattande, beskrivas ungefär så: det anses föreligga ett orsakssamband mellan en viss händelse och en viss skada om händelsen har varit en nödvändig betingelse för skadans uppkomst. Åtminstone som, huvudregel torde också gälla ett krav på att händelsen även ska ha varit en tillräcklig betingelse för att skadan ska ha uppkommit. Kravet på nödvändig betingelse innebär, att skadan inte skulle ha uppkommit om inte händelsen hade inträffat, och den tillräckliga betingelsen skulle då betyda att den aktuella händelsen ensam har kunnat framkalla, eller praktiskt har framkallat, skadan. Nu tror jag inte att det är riktigt efter de här linjerna som juristen arbetar när han i praktiken löser ett orsaksproblem. Jag tror att han i stället använder sig av ett betydligt mera pragmatiskt eller praktiskt tillvägagångssätt, resonerar i kategorier av en successiv eller stegvis sannolikhetsbedömning och sannolikhetsvärdering och, framför allt, gör en relativ ”sannolikhetsöverviktsbedömning”. Han värderar alltså graden av sannolikhet för det ena faktum och det andra faktum i relation till varandra. Har man ett fall där någon begär ersättning för en skada och hävdar att det är en viss händelse, kanske en trafikolycka, som har orsakat skadan, men görs det från den andra sidan gällande att skadan har uppkommit till följd av en helt annan händelse, så ställer man sig frågan: Kan det över huvud taget vara som den skadelidande säger, att skadan har orsakats av den händelse han åberopar - trafikolyckan? Kan det vara så i den meningen att det, enligt allmänna erfarenhetssatser och på grundval av den utredning man har, är möjligt att sluta sig till att det gått till på det sätt som han uppger? Besvaras den frågan nekande tror jag att det är alldeles klart att det inte blir någon ersättning, men besvaras den jakande, så har man att ta nästa steg och fråga sig: är det sannolikt att det har gått till på det här sättet? Man frågar inte efter någon absolut mätbar grad på sannolikheten. Det är i stället återigen en fråga om att använda allmänna erfarenhetssatser och säga: ja eller nej, det är eller är inte sannolikt. Finner man också denna fråga vara besvarad med nej blir det heller ingen ersättning. Besvarar man återigen frågan med ja, har man att gå till den andra påstådda orsaksfaktorn och ställa samma fråga där: kan detta vara den verkliga orsaken? Är det i och för sig sannolikt att det förhåller sig så, har man att göra med två orsaksfaktorer som balanserar mot varandra. Det gäller då att undersöka om det finns en sannolikhetsövervikt som är tillräcklig för att man ska acceptera påståendet om trafikolyckan som orsak. Om det är så mycket mera sannolikt att den är orsak än att det andra förhållandet är det, får man acceptera att orsakssambandet är etablerat. Nu kan det ju förhålla sig så att det inte är fråga om alternativa orsakspåståenden utan att det i själva verket föreligger en sannolikhet för att båda händelserna har samverkat till skadorna utan att det finns möjlighet att göra någon åtskillnad genom att hänföra vissa skadeföljder till den ena händelsen och andra skadeföljder till den andra. Man har alltså två förlopp som båda sannolikt har medverkat till skadorna, men det är bara det ena som skulle kunna ge en ersättning. Hur bär man sig åt då? Ja, det beror lite på vad det är frågan om för händelseförlopp. Om den samverkande orsaksfaktorn i själva verket är en konstitutionell svaghet hos den skadelidande eller en svaghet som han har på grund av sviterna efter ett sedan länge utläkt sjukdomstillstånd, tar man inte hänsyn till den orsaksfaktorn. Man ger honom ersättning ända. Åtminstone som huvudregel gäller detta och man brukar tala om att den ersättningsskyldige får ta den skadelidande sådan han är, i befintligt skick, med hans konstitutionella eller liknande svagheter. Men om den här andra händelsen, som också har medverkat, även den är en ersättningsgrundande händelse, som kanske är av annat slag och som ligger längre tillbaka i tiden, har det visat sig att man i praxis låter båda de ersättningsskyldiga svara fullt ut för skadan enligt principen om s k solidariskt ansvar. De får sedan, enligt särskilda regler, möjlighet att dela upp skadeståndet sig emellan, och var och en kommer alltså i själva verket bara att svara för en del av skadeståndet. Är det slutligen så att den andra händelsen är ett icke ersättningsgrundande olycksfall, t ex ett rent olycksfall eller ett pågående sjukdomstillstånd, är det mera ovisst hur situationen ska bedömas. Min personliga uppfattning är att man på ett motsvarande sätt ska anlägga synpunkter om solidariskt ansvar. Men man har ju då inte någon ansvarig på den ena sidan utan bara på den andra. Ändå menar jag att man så att säga gör den skadelidande själv ansvarig för följderna av olycksfallet och tillämpar reglerna om solidariskt ansvar analogiskt. Och mellan solidariskt ansvariga ska ju ansvaret fördelas enligt en skälighetsgrund. Man skulle på det viset, med ett formaljuridiskt resonemang, kunna komma fram till att man efter en schematisk skälighetsbedömning betalar en del, kanske hälften, av skadan från trafikförsäkringen. Det här är bara några allmänna indikationer på hur jag tror att i praktiken prövningen av orsaksfrågan går till i ett domstolsärende och ungefär hur man hittills i praxis har löst de här typsituationerna. Jag nämnde att det kan bli fråga om att ta ställning till om det är en sannolikhetsövervikt för den påstådda händelsen och om den sannolikhetsövervikten, när det finns konkurrerande orsaker, är tillräcklig. Man kan då fråga sig vad det innebär att det ska vara tillräcklig övervikt. Med ett klassiskt sätt att resonera juridiskt skulle man säga att sannolikheten ska vara så mycket större för den ena faktorn än för den andra att man med hänvisning till allmänna erfarenhetssatser helt kan utesluta den andra, alternativa faktorn som tänkbar orsak. Men i skadeståndsrättsliga sammanhang har man nog glidit ifrån en så sträng tillämpning av sannolikhetsreglerna. Jag vill gärna referera två ganska intressanta uttalanden av HD i ett par avgöranden som har träffats under senare år, där man har gjort principuttalanden just angående värderingen av sannolikhetsövervikten. Det första målet (NJA 1977 s 176) gällde en bilolycka där en bil plötsligt hade gått över vägen och frontalkrockat. Föraren dog och det var hans dödsbo som krävde vägverket på skadestånd, under påstående att bilen gått ned i en grop som inte hade blivit igenfylld eller utmärkt. Men vägverket invände att det kunde vara en massa andra orsaker, en oförsiktig rattrörelse, en häftig inbromsning eller ett fjäderbrott osv. När det gällde att bedöma hur man skulle göra värderingen av sannolikheten för den ena eller den andra av faktorerna uttalade HD följande: ”I mål om utomobligatoriskt skadestånd råder
inte sällan tvist om vad som orsakat den aktuella skadan. Ofta kan olika
händelseförlopp vara fullt tänkbara och ettvart av andra oberoende sakförhållanden
framstå som möjlig skadeorsak. I sådana fall kan full bevisning i
uttryckets egentliga bemärkelse knappast någonsin åstadkommas. Detta bör
dock inte i och för sig utgöra hinder för b till skadeståndstalan. Om
det sålunda, i betraktande av samtliga i målet förekommande omständigheter,
framstår som klart mera sannolikt att orsaksförloppet varit det som den
skadelidande påstått, än att något
av de sakförhållanden som hans motpart åberopar har utgjort
skadeorsaken, bör den skadelidandes påståenden om händelseförloppet läggas
till grund för domstolens avgörande.” Man talar alltså om krav på att det ena förloppet, eller det som åberopas, ska vara klart mera sannolikt. Det är alltså inte en särskilt hög grad av sannolikhetsövervikt, men den ska vara markant. Det andra fallet (NJA 1981 s 622') gällde ersättning för skada på foreller i en odlingsdamm. Forellerna hade avlidit i ett stort antal under loppet av bara ett par dygn. Den som ägde dammen stämde kommunen och påstod att orsaken var att det hade kommit vatten från ett avloppsdike in i dammen, att detta vatten var bemängt med fenol och en del andra gifter, och att det var det som forellerna hade dött av. Kommunen menade att forellerna lika väl kunde ha dött av syrebrist eller av syrebrist i förening med att svavelväte kommit in i dammen. HD uttalade sig på följande sätt: ”Full
visshet om vad som orsakat fiskdöden kan inte nås på grundval av
utredningen i målet. Detta utgör dock inte hinder mot bifall till
skadeståndstalan, I en del skadeståndstvister, där orsakssammanhanget
är omstritt mellan parterna, får det anses tillräckligt
att man skall godta den
skadelidandes påstående om ett visst orsaksförlopp, att detta framstår
som klart mera sannolikt än någon förklaring till skadan som lämnas från
motsidan (jfr NJA 1977 s 176) och därtill även i sig är sannolikt med hänsyn
till omständigheterna i målet. Just när det gäller så svåröverskådliga
och komplicerade händelseförlopp som föroreningar genom miljögifter
och liknande ter sig en sådan lindring av beviskravet särskilt
motiverad.” Jag tror att de här uttalandena av HD ska tilläggas en generell räckvidd, trots att det i HD-fallen gällde en helt annan typ av orsaksförlopp än vi har att göra med idag. I princip menar jag alltså att de principer HD gett utryck åt kan och ska tillämpas fullt ut i samtliga situationer där man rör sig med komplicerade och svårtillgängliga orsakssammanhang, vilket ju i högsta grad är fallet när det gäller de medicinska aspekterna på personskador. Den här framställningen rörande orsaksfrågor och sannolikhetsbedömningar är naturligtvis utomordentligt schematisk och bör förknippas med en rad reservationer och kompletteras i en mängd olika hänseenden. Ylen jag tror att den kanske kan ha ett intresse därför att den pekar hän mot i vilka former och med vilka termer vi har att föra dialogerna mellan läkare och jurister. Jag menar att det just är frågan om att försöka föra en dialog om sannolikhetsvärderingar och sannolikhetsprövningar av det här slaget som bör stå i centrum för våra diskussioner vid detta symposium. Docent Nils Rydell:Sambandsproblemet är kanske det mest svårtolkade och betydelsefulla vid försäkringsmedicinsk bedömning av olycksfall. Redan att avgöra om ett verkligt olycksfall har förelegat kan vålla problem, men det ska endast beröras marginellt i dagens debatt. Om vi accepterar att ett olycksfall verkligen inträffat är inte sällan situationen följande: En patient befinner sig i en situation med nedsatt funktionsförmåga och kanske även nedsatt försörjningsförmåga och han gör som försäkringstagare gällande att ett olycksfall, som inträffat t ex 6 år tidigare, orsakat detta tillstånd. Med utgångspunkt från det uppgivna olycksfallet kan man konstruera följande sambandskedja för att bedöma skäligheten av detta påstående. Vi har då olycksfallet som vi nu accepterat och den uppgivna skadan, t ex benbrottet, nervförlamningen, hjärnskadan osv. Men där kan vi inte sluta. Vi måste gå vidare och fråga oss: kan den här skadan, blåmärket på foten, sårskadan på handen, verkligen förklara de symptom som patienten har? Kan de här symptomen, en svullen fotled, huvudvärk osv., förklara den uppkomna livssituationen. Och det är ofta här vi kommer in med vår invaliditetsbedömning, ekonomisk såväl som medicinsk: Kan den bero på de här symptomen? Vidare måste vi ta hänsyn till om det finns övriga sjukdomstillstånd, som har påverkat skadeförloppet väsentligt, måttligt eller ringa eller som kanske t o m helt kan vara orsaken till livssituationen, alltså inte skadan utan det här konkurrerande tillståndet. Om alla länkar håller i den här kedjan så accepterar vi ett samband. Då kan vi göra vår medicinska och ekonomiska invaliditetsbedömning. Ersättning kommer att utgå i enlighet med försäkringens bestämmelser. Om emellertid sambandskedjan på något ställe verkar oklar får man med utgångspunkt från patientens nuvarande symptom och livssituation baklänges analysera händelseförloppet och se om det finns en annan orsakslänk som plötsligt kommer in och kan förklara den uppkomna situationen. Exempel på sådana orsakslänkar kan vara problem med arbete och anställning, den sociala situationen, annan sjukdom m m. Olycksfallet kan ha blivit en bekvämlighetsflagg under vilken patienten seglar sin funktionssvaghet och sitt misslyckande. Sambandsbedömning innebär ofta en sannolikhetsbedömning och det är mycket sällan man kategoriskt kan fastställa eller förneka ett samband. Graden av sannolikhet för acceptans eller avslag är inte klart definierad. Kravet på sambandssannolikhet, som ofta uttrycks i procent, är olika för allmänna och övriga försäkringar. Det verkar emellertid som en liberalisering vid sambandsbedömning har skett, ibland, vid bedömning i högre instanser, så kraftigt att man kunde misstänka en önskan att försäkringskollektivet ska stå för försäkringstagarens ekonomiska förlust, även i de fall den sannolikt är orsakad av t ex arbetslöshet, konkurrerande sjukdom eller annan orsak som skulle ge en sämre ekonomisk kompensation. För individen är detta en fördel, men kan det accepteras av premiebetalarna? En viktig fråga är också vilka handlingar som har den största trovärdigheten. Är det de som baserar sig på en ingående undersökning av den skadade flera år efter olycksfallet, men med risk för minnesluckor, efterkonstruktioner och andra faktorer som under mellantiden kan ha påverkat patientens situation'? Eller är det anteckningar som gjordes i samband med olycksfallet men vilka ofta är ofullständiga och skrivna i stor brådska? Ytterligare frågar man sig vilken läkare som är mest lämpad att göra hithörande bedömningar. Är det den läkare som sköter patienten, som har god kännedom om denne och hans situation som personligen har undersökt patienten, men som ofta inte känner till försäkringens bestämmelser och som kan vara känslomässigt involverad - positivt för det mesta, men ibland negativt - och som inte sällan solidariserar sig med patienten? Eller är det den läkare som centralt granskar tillgängliga handlingar, som är insatt i försäkringens bestämmelser, som har tillgång till handlingar och informationer som den undersökande läkaren inte har, men som, mer eller mindre omedvetet, kan solidarisera sig med försäkringsbolaget?' Det finns motiv för att i Sverige, liksom i vissa andra länder, införa begreppet partialsamband vid konkurrerande tillstånd, som uppenbarligen är av stor betydelse för en rättvis bedömning och för den situation som patienten befinner sig i. Låt mig exemplifiera vad jag menar med ett sådant, Låt oss anta att vi har en patient med en sjuk höftled och att denna sjukdom ger en medicinsk invaliditet motsvarande 20%. Den här patienten drabbas av ett lätt olycksfall, ett olycksfall som hos en frisk person inte skulle ha medfört några konsekvenser. Men hos den här personen med höftsjukdomen höjer det invaliditeten från ursprungliga till 40%. Olycksfallet har således ökat patientens medicinska invaliditet med 20%, men grundsjukdomen kan ha medverkat till försämringen och dessutom kan vi anta att den här försämringen inom överskådlig tid skulle ha inträffat på grund av sjukdomens normala förlopp. Då resonerar man inom vissa försäkringar, dock inte i Sverige, så att den här sjukdomen sannolikt och i varierande grad tillsammans med olycksfallet kan ha medverkat till uppkomsten av den nya situationen. Man kan göra en procentuell uppställning av denna medverkan enligt följande skala: i ringa grad 30%, i måttlig grad 50% eller i avsevärd grad 80%. Om vi då i det här aktuella fallet uppskattar artrossjukdomens medverkan till den slutgiltiga situationen s måttlig, dvs 50% beror på sjukdomen, så utgår ersättningen med 507% av de tillförda 20, dvs 10%. Det här sättet att resonera kan lösa många svåra sambandsproblem, t ex när det gäller grava cirkulationsstörningar i en extremitet, och den extremiteten utsätts för en lättare olyckshändelse som kan leda till amputation men som vi vet förr eller senare skulle ha visat sig nödvändig ända. Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset:När jurister och läkare ska kommunicera så är det inte bara det att de två grupperna talar olika språk. Situationen kompliceras ytterligare av att åtminstone doktorerna talar olika språk inbördes. Docent Nils Rydell har nu belyst sambandsfrågorna utifrån ortopedspecialistens utgångspunkter: vägen från ett tänkt olycksfall till en skada. Jag ska försöka komplettera detta med en belysning utifrån ”generalistens” utgångspunkt, alltså arbetssättet för en läkare som försöker arbeta med helhetsaspekten, med den totala situationen. Det kan vara en psykiater, det kan vara en allmänläkare eller en rehabiliteringsläkare. Låt oss säga att jag möter en patient som påstår sig ha nedsättning i arbetsförmågan. Min första frågeställning blir då att undersöka om det finns andra störningar i denna människas sociala funktion. Här är det nämligen ofta så att trasslar det på ett håll så trasslar det gärna också på andra. Det kan gälla familjen, det kan gälla ekonomin etc. De här olika störningarna påverkar sedan gärna varandra inbördes. Min nästa frågeställning gäller olika aspekter på individens biologiska, psykologiska och sociala funktion. Först och främst möter jag hans egna uppgifter om hur han mår och fungerar, psykiskt och somatiskt. Sedan har jag att undersöka om man kan anta eller hitta några rubbningar i den biologiska funktionen, en hjärnskada eller en muskelskada eller något annat. Man har också att ta hänsyn till hur vederbörande fungerar intrapsykiskt, hur personligheten ter sig. Vidare att ta hänsyn till hur vederbörande upplever och reagerar på sitt arbete och sin familj liksom på försäkringssituationen, som ju faktiskt i detta läge kan vara något väldigt viktigt för individen. Sedan har jag att försöka lista ut olika tänkbara orsaksfaktorer till att vederbörande inte mår eller fungerar bra. Det kan vara orsaksfaktorer som man får söka främst hos individen själv och då är det ju i dessa fall i första hand traumatiska faktorer som intresserar. Men det kan också vara faktorer i närmiljön, arbetet eller familjen, eller sociala makroförhållanden, t ex nedläggningen av en fabrik, som påverkar vederbörande. I överväganden inför allt detta försvårar flera faktorer mitt handläggande av fallet. Jag har dels att försöka ställa en diagnos och hitta orsakssamband, dels att behandla patienten. Nu kan diagnosställandet och den terapeutiska vårdsättningen ibland stå i ett motsatsförhållande. Uppgiften att patienten lider av en viss sjukdom kan påverka prognosen - en allvarlig diagnos på otillräckliga grunder kan innebära en s k iatrogen skada för patienten och påverka förloppet. Av vikt är också att ställningstagandet i försäkringsärendet kan påverka förloppet, framför allt om det är fråga om att komma till ett försäkringsavgörande som säger att personen är arbetsoförmögen. Detta kan bli en självuppfyllande profetia. Men också ett avslag kan påverka prognosen genom att göra patienten bitter och inkrökt i sin situation. Allt detta är faktorer jag har att väga emot varann. Problemet är i detta fall att jag inte står inför ett statiskt utan inför ett dynamiskt förhållande. Här finns nog en skillnad mellan läkarens och juristens arbetssituation. Som läkare är man hela tiden i ett dynamiskt skede medan juristen måste göra ett fryssnitt och säga att nu får det vara slut på det här, nu måste vi bedöma fallet precis som det är här och nu. Avvägningen försvåras av att många faktorer är svårbedömda och att det dessutom ofta är en väldig massa faktorer att ta hänsyn till. Här måste man på något sätt begränsa sig. Om man fortsätter att undersöka alla faktorer i varje enskilt fall så tar det alltför lång tid. Slutligen måste man göra klart för sig att allehanda värderingar - egna och andras - spelar in. Våra öppna eller dolda målsättningar är av utomordentlig betydelse för hur vi hanterar ärendena. Jag har gjort ett litet försök att förteckna olika sådana mål som kan göra sig gällande. Jag är inte begreppsanalytiker och inte jurist och säkert kan det göras mer elegant. Jag tycker mig emellertid kunna iaktta åtminstone fyra olika kategorier av mål. Där är de kliniska målen, där det gäller att minska patientens lidande och öka hans välbefinnande liksom att minska hans funktionsnedsättning och lika hans sociala funktion. Där är de juridiska målen. vilka jag uppfattat kan vara av olika slag, dels rättssäkerhetsaspekter, dels särskilda rättvisekrav, där olika intressenter var och en har sina krav på rätt. Vidare finns, åtminstone i bakgrunden, utilistiska mål, som påverkar de spelregler som samhället och försäkringsbolagen ställer upp och sannolikt också, åtminstone undermedvetet, den enskilde juristens eller läkarens eget ställningstagande. Här kan en påstådd samhällsnytta i vissa sammanhang medföra en hög tröskel för när folk ska kunna försäkringsmässigt befrias från arbete. Men man kan också i mer eller mindre dolda former möta exempel på motsatsen, där pensionering eller försäkringsersättning blir ett sätt att stöta ut ”icke-produktiv” arbetskraft från arbetslivet. Det finns rimligen också från försäkringsbolagens sida ett kommersiellt behov av att hålla avgifterna på en rimlig nivå. Som läkare har man slutligen vetenskapliga mål. Läkaren ska ju handla på basis av vetenskap och beprövad erfarenhet. Men om det inte finns någon vetenskaplig grund och erfarenheten är föga beprövad får man försöka använda den kunskap man har tillgänglig med den tillförlitlighet som nu är möjlig. De här skisserade målsättningarna kan till en viss grad samvariera. Minskandet av patientens lidande kan mycket väl förenas med att man ser till att rättssäkerhet och rättvisa skipas. Men där kan också finnas motsättningar. Jag kan som doktor ha ett behov av att öka patientens välbefinnande på ett sätt som definitivt står i motsättning till försäkringsbolagens behov av att hålla avgifterna nere på en rimlig nivå. Det finns också, vad jag förstår, inom de juridiska målen den gamla tesen att högsta rätt kan vara högsta orätt och att det alltså finns motsättningar också där. Det finns slutligen doktorer som handlar enligt Kajsa Wargs regler att man tager vad man haver för att hjälpa patienten. Resultatet kan bli ett intyg som är förmånligt för patienten men som står i klar motsättning till kraven på att det ska finnas åtminstone tillstymmelse till vetenskaplig tillförlitlighet. Våra ställningstaganden till dessa olika mål och värderingar bestäms i sin tur av en rad olika faktorer. Samhällsnormer och samhällsregler spelar en stor roll. Vår personliga läggning har sin betydelse. Men vi präglas också av vår yrkesgrupps särskilda etik. Jag ska något uppehålla mig vid sistnämnda aspekt och vilken roll den kan spela i kommunikationen mellan läkare och jurister. Två synpunkter kan vara av särskild betydelse. Den ena är att våra yrkesuppgifter präglar på ett sätt som kan ge motsättningar. Som doktor är jag mest intresserad av att minska patientens lidande och öka hans sociala funktion medan jag fäster mindre vikt vid eventuella rättviseaspekter. Hos jurister tycker jag mig ibland ha mött den rakt motsatta inställningen: att det viktigaste är att hitta någon form av abstrakt rättvisa, hur det sedan går för patienten spelar mindre roll. Allt det nu sagda är ju i och för sig komplicerat. Det kompliceras ytterligare av att våra värderingar skiftar över tiden beroende på det vetenskapliga underlaget liksom på samhällsnormernas förändringar. Jag ska ge ett exempel. Det gäller bedömningen av samband mellan olycksfall, hjärnskada och psykiska symptom. När jag började arbeta som doktor under 1950-talet fanns en motsättning mellan ”progressiva doktorer” och ”konservativa jurister”. De ”progressiva doktorerna” ville gärna betona att om man fick en smäll i skallen kunde man få en hjärnskakning som kanske inte gav nämnvärda omedelbara symptom men en rad olika s k leasionella (hjärnskadebetingade) senbesvär. Det här var uppfattningar som ofta mötte bristfällig förståelse hos jurister och domstolar. Men på senare tid har det närmast blivit omvända roller, så att det är doktorerna som är obenägna att acceptera det nämnda sambandet medan juristerna förefaller att acceptera nästan vilka hypotetiska samband som helst. Vad kan detta bero på:' Jag kan lansera en, om ock något spekulativ, teori. Doktorerna i min ungdoms Lund trodde att psykiska symptom ofta kunde härledas till hjärnskador och att detta gick att kliniskt diagnosticera. Att kunna påvisa sådana samband var en betydande del av deras yrkesstolthet. Samtidigt gällde på den tiden att patienten ofta hade ett osäkert försäkringsskydd och framför allt ett dåligt skydd mot rent psykologiska och sociala orsaker till arbetsoförmåga och arbetslöshet. Genom en somatiskt präglad, psykiatrisk diagnos kunde man hjälpa dessa patienter. Läkarnas praxis kom på så sätt att präglas av vetenskaplig högfärd kombinerad med en human inställning. Juristerna följde lagboken. Nu har på senare decennier psykiatrisk diagnostik och uppfattningen om orsakerna till psykiska symptom förändrats en hel del i svensk psykiatri. Man har blivit långt mer medveten om svårigheterna att ställa distinkta psykiatriska diagnoser men också om den stora betydelsen av psykosociala orsaksfaktorer. Samtidigt har problemställningarna förskjutits till att huvudsaken inte alltid är att befria patienten från ett obehagligt jobb utan att tillförsäkra alla människor ett arbete. Sociologisk och socialpsykologisk forskning har visat betydelsen av arbete för mänsklig värdighet och självkänsla. Detta kan ha medfört en minskad benägenhet hos läkarna att attestera somato-psykiska samband vid påstådda hjärnskador. Varför juristerna ändrat sin praxis är jag inte lika klar över. En allmän benägenhet att acceptera också svaga eller blott misstänkta samband i försäkringsfrågor och pensionsfrågor kan kanske ha haft sin betydelse. En annan möjlighet är att man, här som på andra områden, har en eftersläpning så att gårdagens vetenskapliga sanning blir dagens byråkratiska (eller utbildningsmässiga) praxis -i strid med dagens vetenskapliga sanning! Sammanfattningsvis gäller alltså för mitt arbetssätt att jag har att försöka fånga in ett dynamiskt skeende. Jag måste hela tiden försöka ta hänsyn till hur mina bedömningar påverkar patientens välbefinnande och sociala funktion. Jag får försöka medvetandegöra och tillfredsställa så många målsättningar som möjligt. Jag får, något motsträvigt, acceptera att man måste begränsa beslutsunderlaget. Jag måste vid intygs utfärdande lägga stor vikt vid tillförlitligheten. För att man som läkare ska kunna motsvara alla dessa krav krävs en god utbildning. Här markerades med rätta vid föregående symposium att läkarnas utbildning i t ex intygsfrågor hittills varit mycket otillfredsställande. Man har inte lärt doktorerna vad juristerna vill ha. Man har ofta inte ens en gång lärt dem ett riktigt språk på detta komplicerade mediko-legala område. Men ytterst är situationen också otillfredsställande när det gäller det faktiska vetenskapliga underlaget. Vi vet anmärkningsvärt lite om på vilka grunder och med vilken kompetens läkarintyg utfärdas. Vi vet också alltför lite om effekterna av olika bedömningar och åtgärder. Chefombudsman Ivar Wennberg, Trafikförsäkringsföreningen:De många och kloka ord som sades vid diskussionen 1975 äger väl alltjämt sin giltighet. Till principiell grund för de ställningstaganden som görs bör ligga genomtänkta och vedertagna medicinska och juridiska principer. Just på det här området, liksom på så många andra av livets områden, är det väl dock så att det inte finns någon entydig och högsta sanning om vare sig vad som är den enda rätta medicinska bedömningen eller allmänt vedertagen och tillämplig juridisk princip. Vi som i vår yrkesutövning sysslar med praktisk skadereglering finner nog ofta att fallen är så komplexa och inrymmer så många olika omständigheter av medicinsk, ekonomisk och skaderegleringsteknisk art, som alla måste beaktas, att det sällan är lätt att urskilja och hantera principfrågorna. I den teoretiska, juridiska doktrinen behandlas ju sambandsfrågorna ofta med utgångspunkt från de två ondskefulla herrarna A och B, som ständigt försöker ta livet av X genom att förse honom med var för sig mer eller mindre dödliga giftdoser eller den olycklige herr C som lämnar ett som han tror oladdat gevär till D, vilken fumlar med detta så att ett skott brinner av mot herr Y, vilken dock tyvärr hinner avlida av ett blixtnedslag under färd till lasarettet innan kulan har hunnit döda honom. Det är givetvis bra att sådana tankemodeller finns, men det är nog mer sällan man i praktisk skadereglering träffar på de här herrarna i helt entydiga situationer. Jag tror att man som skadereglerare måste nalkas problemen med respekt för medicinsk sakkunskap och för juridiska principer men även med respekt för mänskligt lidande och förståelse för skadade och utslagna människors situation. Man måste ha klart för sig att det sällan finns endast en riktig och oantastlig lösning på dessa svårbedömbara ersättningsfrågor. En annan viktig omständighet är att försäkringsverksamheten måste fungera i praktiken. Mängden av skador måste ju regleras och man måste alltså kunna komma fram till uppgörelser med de skadelidande som även dessa kan acceptera. Till utgångspunkt för diskussionen här idag har tagits några fall från Trafikskadenämnden. Nämnden sysslar med trafikskadeersättning och som bakgrund till dess verksamhet är det lämpligt att säga något om trafikförsäkringen och de ersättningar som det där är fråga om. Alla motordrivna fordon ska enligt lag vara trafikförsäkrade och genom denna trafikförsäkring får alla som drabbas av personskada vid trafikolycka ersättning från fordonets trafikförsäkringsbolag. Sedan den nya skadeståndslagen trädde i kraft 1976 får numera alla personskadade trafikoffer full, dvs ojämkad, ersättning för sin personskada. Det tycker jag personligen är en av de mest tillfredsställande och glädjande reformer som har genomförts på det här området på senare tid. Tidigare var det ju så att ersättning kunde jämkas p g a medvållande av den skadade, vilket innebar att den som råkat göra sig skyldig till ett ögonblicks bristande uppmärksamhet i trafiken kunde anses medvållande till sin skada. Detta kunde resultera i att han bara fick t ex 1/3-del eller kanske hälften av den ersättning som han i och för sig eljest skulle ha fått. Om skadan medförde invaliditet blev alltså följden att detta ögonblicks bristande uppmärksamhet kom att drabba den skadade livet ut genom att ersättningen på detta sätt reducerades. Särskilt när det gällde svåra personskador kunde det anses inhumant och stötande. Men det tillhör numera lyckligtvis en förgången tid. Ersättningen kan dock fortfarande jämkas vid uppsåt och när den skadade gjort sig skyldig till grov vårdslöshet eller i samband med rattfylleri i förening med vårdslöshet i trafik. Av vad som nu sagts följer att trafikförsäkringen, när det gäller ersättning för personskada, står socialförsäkringen mycket nära, vilket också framgår av motiven till trafikskadelagen. Jag tror att man också bör ha den bakgrunden klar för sig när man diskuterar ersättningsfrågor som tillhör trafikförsäkringens och trafikskadenämndens verksamhetsområde. De ersättningar för personskada som kan ifrågakomma är i huvudsak följande: Man får ersättning för att skadan föranlett inkomstförlust, antingen i form av livränta eller såsom engångsbelopp. Vidare får man s k ideell ersättning, dvs för sveda och värk, ersättning som ges under akut sjuktid och som beräknas ganska schablonartat enligt tabeller. Vid invaliditetstillstånd får man också ersättning för s k lyte och men. Denna ersättning beräknas med utgångspunkt från den medicinska invaliditetsgraden och relateras till den skadades ålder. Dessutom har genom den nya skadeståndslagen tillkommit en ny ersättningspost som kallas olägenheter i övrigt. Det är en särskild typ av ideell ersättning, som väl huvudsakligen begagnas för att ge ersättning för den särskilda anspänning i arbetet som ett invaliditetstillstånd kan medföra. Ersättningen bestäms vanligen i form av engångsbelopp. Därjämte kan man få ersättning för de särskilda kostnader som skadan kan medföra. Smärre kostnader, t ex för sjukgymnastik, behov av lejd hjälp osv, ges ofta tillsammans med olägenhetsersättningen i form av engångsbelopp. Mera betydande kostnader för vård ges vanligen i form av vårdlivränta. Ersättningen för inkomstförlust är skattepliktig. Ideell ersättning, till vilken som sagts räknas olägenhetsersättning liksom ersättning för kostnader, är skattefri. Ersättning för personskada ur trafikförsäkring liksom för övrigt även ur ansvarsförsäkring är i princip skadestånd. Det innebär bl a att det är fråga om en individuellt anpassad ersättning. Det är den individuella inkomstförlusten respektive övriga skadekonsekvenser i det enskilda skadefallet som ska beräknas och ersättas. Skadeståndet ligger, som redan påpekats, på toppen av en mängd andra ersättningsformer. Dvs, det är det som blir över, sedan det grundskydd alla medborgare har från socialförsäkring och ett otal andra ersättningsanordningar från arbetsgivare och andra försäkringar har avräknats. I princip är det så att de ersättningar som en arbetstagare med genomsnittlig arbetsinkomst har från socialförsäkringen. arbetsgivare, avtalsgruppssjukförsäkring, m m, och som alltså skall avräknas från skadeståndet, ofta uppgår till 90% eller mer av inkomstbortfallet. Dessa förmåner utgår oberoende av anledningen till arbetsoförmågan, alltså oberoende av sambandsfrågorna. Justitierådet Erland Conradi framhöll vid 1975 års diskussion av sambandsfrågorna att även om det blev utrett att utöver det aktuella traumat även tidigare skador eller sjukdomar eller konstitutionella faktorer medverkat till uppkomsten av ekonomisk invaliditet, det vore rätt rimligt om det lilla skadeståndet som alltså ligger på toppen av andra ersättningsanordningar, utan finknäckning kunde reduceras till hälften som en huvudregel. Jag instämmer i den uppfattningen. Den framstår som rimlig och det finns ofta inte mycket annat att göra. Jag vill då framhålla att det i praktiken visar sig att just i sådana fall där sambandsfrågorna aktualiseras, rör det sig ofta om personer som av olika anledningar inte kommit i fullt åtnjutande av det ekonomiska grundskydd som samhället erbjuder och att det alltså för den enskilde individen kan röra sig om för denne personligen mera betydande ersättningsbelopp. Att skadeståndet utgår på toppen av andra ersättningsanordningar medför emellertid också åtskilliga komplikationer. Det innebär ju helt enkelt att skadeståndet i praktiken inte kan fastställas förrän alla ersättningar från övriga ersättningsanordningar bestämts och är klara. Dessa övriga ersättningsanordningar är ofta samordnade med varandra och besluten om vad som ska utgå från den ena ersättningsanordningen överlappar ibland tidsmässigt ersättningen från den andra anordningen. Och detta får i sin tur som följd att det ofta drar ut på tiden innan det är praktiskt möjligt att över huvudtaget beräkna vad som i och för sig kan utgå som skadestånd från trafik- eller ansvarsförsäkring. När det till slut går att träffa ett avgörande om skadeståndet i en nämnd eller eljest så visar det sig därför ofta, särskilt i de här sambandsfallen, att ärendet har dragit långt ut på tiden. Folk är sönderutredda och obotligt fixerade vid sin skada. Ersättningarna från olika håll är också vanligtvis basbeloppsanknutna och varierar efter penningvärdeförsämringen under förfluten tid och för framtiden. Det är helt enkelt ofta väldigt svårt, rent tekniskt, att räkna ut vad som, oberoende av sambandsfrågorna, i och för sig kan utgöra skadeståndet. Utöver dessa rent tekniska svårigheter tillkommer de andra, minst lika betydande svårigheterna nämligen att i det enskilda fallet försöka beräkna vad den skadade bort kunna tjäna om han inte blivit skadad eller vad som kan anses utgöra rimliga, skadebetingade kostnader osv. Sedan många decennier tillbaka har det ansetts mindre lämpligt att de enskilda försäkringsbolagen, var för sig, ska besluta om de ofta svårbedömbara och för den enskilde individen ekonomiskt mycket betydelsefulla ersättningsfrågor som uppkommer, särskilt när personskada medför invaliditet. Det har ansetts viktigt att dessa ersättningsfrågor blir föremål för en opartisk bedömning under medverkan även av från försäkringsbranschen fristående personer. Detta möjliggör också ökad enhetlighet och rättvisa i bedömningarna. På trafikförsäkringsområdet resulterade detta redan 1936 i tillkomsten av Trafikförsäkringsanstalternas Nämnd. Nämnden har alltså funnits ända sedan dess men namnet ändrades 1980 till det mera lätthanterliga Trafikskadenämnden. För nämnden finns ett reglemente som har antagits av försäkringsbolagen och som godkänts av regeringen. Enligt detta reglemente har Trafikskadenämnden till uppgift att ”verka för en enhetlig och skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen”. Enligt reglementets bestämmelser får försäkringsbolagen inte självständigt träffa uppgörelse med den skadelidande i frågor om personskadeersättning under invaliditetstid utan att först ha inhämtat yttrande från Trafikskadenämnden. Nämndens yttranden är dock endast rådgivande. De är alltså inte bindande vare sig för försäkringsbolaget eller för den skadelidande. Yttrandet ska alltid delges den skadade och i praktiken visar det sig också att i 97-98% av alla fall träffas uppgörelse i enlighet med nämndens yttrande. Man kan ju möjligen ställa sig lite undrande till denna höga procentsiffra men den mest sannolika förklaringen måste väl ändå vara den att såväl försäkringsbolagen som de skadade och deras ombud finner yttrandena riktiga eller i varje fall så rimliga att de kan läggas till grund för en uppgörelse. I de få fall där nämndens yttrande inte följs brukar det nog oftast vara så att försäkringsbolaget erbjuder en högre ersättning för att få en uppgörelse till stånd. Endast ett mycket litet antal fall går vidare till domstolsprövning. Reglementet innehåller också detaljerade regler om i vilka ersättningsfall nämndens yttrande ska inhämtas. Helt kortfattat kan sägas att försäkringsbolagen själva reglerar ersättningen under akut sjuktid medan bolagen, då skadan har medfört invaliditet och den medicinska invaliditetsgraden uppgår till 10% eller mer, är skyldiga att inhämta yttrande från nämnden. Nämnden sysslar i praktiken med försäkringsbolagens skaderegleringsärenden men den har även möjlighet att på begäran avge yttrande till domstolar och andra myndigheter. Nämndens ordförande förordnas direkt av regeringen. Sedan årsskiftet 1980-81 är lagmannen Gunnar Sterner ordförande. I övrigt består nämndens ledamöter av tre olika kategorier. Dels finns det ett antal vice ordförande -fyra med fyra stycken ersättare. De ska alla vara jurister och får inte vara anställda i försäkringsbolag. Det är huvudsakligen personer som i sin dagliga gärning är verksamma som domare i våra domstolar. Nästa kategori är försäkringsbolagens representanter. De är tolv stycken med tolv ersättare. De ska alla ha ingående kunskap om och erfarenhet av personskadereglering. Sedan årsskiftet har en ny kategori tillkommit, nämligen s k lekmannarepresentanter. Också de är tolv stycken med tolv ersättare. Lekmännen kommer från arbetsmarknadens intresseorganisationer. Det är LO, TCO, LRF. SACO - SR och SHIO - Familjeföretagen. Ledamöterna förordnas av försäkringsinspektionen. Nämnden har ett sekretariat som förestås av en kanslichef och där det finns ytterligare fyra á fem jurister som medverkar i utformningen av nämndens yttranden. Totalt består nämnden inklusive ersättare f n av 57 personer. Givetvis bedrivs inte verksamheten inom denna stora församling utan man arbetar i mindre avdelningar. Nämnden sammanträder två eller tre gånger i veckan året runt. Vid varje sammanträde behandlas normalt 24 ärenden. Omröstningsreglerna är så utformade att tjänstgörande ordförande har utslagsröst och i övrigt så att försäkringsbolagsrepresentanterna aldrig ensamma kan bli bestämmande för nämndens mening. Förfarandet går i praktiken till på följande sätt. Försäkringsbolaget sammanställer utredningen i en särskild PM, som består av blanketter, där utredningen på ett överskådligt sätt presenteras och sammanfattas. Till blanketterna finns sedan relevanta delar av utredningen fogade. Den består då dels av alla eller merparten av de läkarintyg och annan medicinsk utredning som finns, dels av ekonomisk utredning, arbetsgivarintyg angående förlorad arbetsförtjänst osv. Dessutom finns det så gott som alltid en eller flera promemorior från de besök skaderegleraren har gjort hemma hos den skadade eller på dennes arbetsplats och som innehåller närmare redogörelse för den skadades situation före och efter skadan, i hemmet, på arbetsplatsen, osv. Dessutom finns i PM den skadades yrkanden, om sådana preciseras, vilket i och för sig inte är nödvändigt. Den medicinska invaliditetsgrad som man normalt utgår från är den grad som har fastställts av försäkringsbolagets förtroendeläkare. I den mån andra invaliditetsgrader angivits av andra läkare, av Riksförsäkringsverket eller av andra, finns givetvis även dessa invaliditetsgraderingar med i det medicinska materialet. Däremot finns det inga läkare personligen närvarande i nämnden utan de representeras via läkarintyg och utlåtanden. PM:en med alla bilagor delges först den skadade eller dennes ombud som då ges tillfälle att komplettera utredningen eller anföra de synpunkter i övrigt som han kan ha. Därefter inger bolaget PM jämte hela skadeakten till nämnden tillsammans med det förslag till ersättning som bolaget vill lämna. Bolaget lämnar alltså självt ett förslag till ersättning och motiverar det skriftligt om så erfordras. Detta förslag delges dock normalt inte den skadade. Ett par veckor före sammanträdet utsänds PM:en till samtliga de ledamöter som ska deltaga i sammanträdet. Den ledamot som ska föredra ärendet, det är alltid en försäkringsbolagsrepresentant, får också hand om hela skadeakten. Givetvis får försäkringsbolagsrepresentanten inte föredra eller medverka i det egna bolagets ärenden. Genom att alla ledamöterna på förhand har läst in ärendena kan föredragningen och behandlingen av ärendena på själva sammanträdet koncentreras på sådant som kan vara diskutabelt eller eljest av särskilt intresse. Föredraganden har ju tillgång till akten och kan svara på frågor som måhända inte framgår av PM. Men prövningen sker alltså helt och hållet på grundval av ett skriftligt material. Efter föredragningen i nämnden sker omröstning om nämndbeslutet. Det är ganska sällsynt att skiljaktiga meningar behöver noteras. Behandlingen i nämnden tar vanligen en á två månader från det att ärendet har inkommit till dess beslutet expedieras. Förfarandet är helt kostnadsfritt för den skadelidande. Slutligen några statistiska uppgifter. Antalet avgjorda ärenden har under de senaste åren rört sig om drygt 2 000 per år. En viss ökning skedde 1980, då 2 597 ärenden avgjordes vid 99 sammanträden. Det som jag nu har sagt om trafikskadenämnden och förfarandet i denna gäller i stort även för den andra nämnden på det här området, Ansvarighetsförsäkringens Personskadenämnd, där Justitierådet Ulf K. Nordenson är ordförande. Denna nämnd sysslar med samma sorts ersättningsfrågor. Här är det dock inte fråga om trafikolycksfall utan om fall där ersättningen ska betalas av ansvarsförsäkringen. Antalet ärenden i den nämnden är betydligt mindre och den största skillnaden i övrigt är att denna nämnd ännu inte har några lekmannarepresentanter. DiskussionsfallFall nr 1:Nervskada efter atheromoperation Man född 1936, uppväxt i Sydeuropa,
till yrket verkstadsarbetare. Vid operation 1971 borttogs fikonstort
atherom, beläget till höger på halsen. Operationen medförde partiell
laesion av nervus accessorius. Denna skada ledde till kvarstående
bortfallssymptom och form av partiell förlamning av musculus trapezius,
paraestesier och smärta. Ett flertal rehabiliteringsförsök som dock
misslyckades. Besvären ledde istället till permanent arbetsoförmåga.
Komplicerande diagnoser var psykisk insufficiensreaktion och traumatisk
neuros. Förtidspensionerad 1977. Docent Nils Rydell:Sambandet olycksfall, dvs felaktig operationsteknik, och den uppkomna skadan, dvs avskärning av nerv, är helt klarlagt. Ingen diskussion som kan tala emot detta kan över huvud taget föras. Det initiala symptomet, nämligen förlamningen, som har uppkommit p g a skadan är också helt klart. Ur strikt anatomisk, ortopedkirurgisk synpunkt borde en sådan här skada ge en medicinsk invaliditet på mellan 10 och 25%. I det här fallet har det emellertid tillkommit symptom som inte har direkt samband med den anatomiska skadan. Symptomen har förvärrats och så småningom lett till total arbetsoförmåga och förtidspensionering. Orsaken till de här överlagrade, invalidiserande symptomen kan vara en traumatisk neuros och ett av skadan utlöst, psykiskt insufficienstillstånd. Emellertid kan skadan också ha tagits som ursäkt för anpassningssvårigheter hos en hysteroid och psykoinfantil personlighet. Hur mycket av invaliditeten ska då ersättas av försäkringen? Vi har alltså inte alla länkar i den här kedjan klara. De utlåtanden som gjorts har visat en något varierande uppfattning. Emellertid har man ganska enigt kommit fram till att den strikt medicinska invaliditeten, baserad på förlamningen och smärttillståndet, torde ligga mellan 20 och 25%. Socialstyrelsen har yttrat att mannen har en invaliditet som omöjliggör tungt arbete och det har man ju accepterat redan tidigare. Problemet är om hans livssituation helt kan förklaras av olycksfallet. Det kan inte vi som ortopedkirurger klara. Jag tycker därför att det här är ett typiskt fall för en socialmedicinsk utredning. Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset:Det föreligger en påstådd arbetsoförmåga. Egentligen ligger det i premisserna att den ska vara konstaterad, men jag finner ändå att det är viktigt att ta ställning till frågan. Det finns fall inom rättspsykiatrin där man i en förberedande instans har utgått från att ett brott har begåtts. Så har en psykiater skrivit ett utlåtande på basis av det. När man sedan har frikänt patienten har psykiatern fått skriva om utlåtandet. Jag vill inte gärna drabbas av samma öde. Nu kan det ändå konstateras att han har haft väldigt långa sjukskrivningsperioder. Han har varit ur arbetet sedan 1976. Han har gjort fyra rehabiliteringsförsök. All erfarenhet talar därför för att den här personen är att betrakta som arbetsoförmögen. Min andra fråga: Kan denna arbetsoförmåga ha samband med det symptom som har uppgivits? Det finns så vitt jag kan finna intet som talar däremot. Då är frågan vad symptomet kan bero på. Man finner här att det finns en muskelskada konstaterad. Patienten är vidare vad man kallar asteniserad, dvs hans vitalitet är nedsatt; han har en rad symptom av trötthet och olust. Det förefaller också som han kännetecknas av något som grovt kan kallas för en neurotisk reaktion. Det finns konstaterat att han upplever sin situation negativt, att han har en känsla av hopplöshet. Hans rehabiliteringsförsök förefaller färgas av detta. Man tycks inte komma längre. Vilka orsaksfaktorer kan då finnas till symptomen och till situationen? Vad jag förstår finns betydligt starkare skäl som talar för än emot att traumat varit en nödvändig förutsättning. Må vara att det är konstaterat att konstitutionen kan spela sin roll, liksom mannens situation som utlänning med språksvårigheter. Han hade ändå en obruten arbetssituation före traumat. Personligen skulle jag gärna ha velat orientera mig mera i hans närmiljö för att undersöka om där funnits ogynnsamma faktorer men jag måste följa min tidigare deklarerade målsättning att begränsa min nyfikenhet. All erfarenhet säger mig att jag bara traumatiserar patienten psykiskt om jag ska hålla på och rota alltför länge i hans fall. En reservation kan göras. Det finns initialt en bedömning av läkarna att denne man skulle kunna jobba. Det finns här möjlighets dolda, skadliga, sociala faktorer, t ex i närmiljön, som kanske kuggat in i hans arbetsförmåga och som skulle ha åstadkommit en arbetsoförmåga även om traumat inte kommit till. Den sannolikheten tycker jag dock liten att den ryms någonstans mellan 10 och 30 procent. Min slutsats blir därför att även om flera faktorer inverkat så har traumat ändå varit en nödvändig förutsättning. Professor Ragnar Frykholm:Jag anser det vara ett konstfel att operera nervnära tumörer polikliniskt, därför att jag vet hur det där brukar gå till. Man frilägger tumören så gott det går på utsidan och på sidorna och så tar man en tång och fattar tumören och drar ut den och klipper av det som sitter fast i botten. Jag har sett massor av fall där inte bara nervus accessorius har klippts av på det här sättet utan även de stora nerverna, medianus, ulnaris radialis och t o m infilicus i ett fall. Så får man över huvud taget inte göra. Sådana fall ska överlåtas till neurokirurger att operera. Man måste frilägga nerverna både ovanför och nedanför tumören innan man tar bort den. Den invaliditet som uppstår efter en accessoriusskada kan på inga sätt schabloniseras till några procent. Den hänger helt och hållet på hur toraxapparaten är konstruerad. Det smärttillstånd som uppkommer beror nämligen på att skuldran sjunker ned och i mer eller mindre grad trycker på plexus brachialis här. Hur svåra smärtorna blir det beror på toraxapparatens anatomi. Det finns knappast någon del i hela kroppen som varierar så oerhört från fall till fall som just den regionen. Det kan mycket väl hända att någon kan vara så konstruerad att när hans axel sjunker ned så blir han 100%-igt invalidiserad av detta. Det går inte att schablonmässigt fastställa graden till 20%. Det står där att han företräder okarakteristiska smärtsymptom. Det karakteristiska för de här fallen är just att smärtorna är okarakteristiska. Advokat Carl-Einar Mellander[i]:Bara för att belysa att problemet kanske inte är så litet ändå, kan jag säga att det förekommer att läkare av misstag kanske har fått bedöma ett fall två gånger. De själva har satt kanske upp till 10% olika invaliditetsgrad. En läkare har själv erkänt att han har fått samma ärende två gånger och på samma material avgjort saken med 10% skillnad. Vi har på min advokatbyrå haft ett fall rätt nyligen, där det skiljer 35% mellan två förtroendeläkares bedömning av precis samma skada. Här torde just sambandsfrågorna ha en viss betydelse. Bitr överläkare Jan Stenport:Advokat Mellander fann 10% skillnad i bedömningen av samma läkare i samma fall vid två olika tillfällen. Jag uppfattar det så att den var stor. Det är nämligen så att om man vid ett tillfälle bedömer 1% invaliditet och vid nästa tillfälle tittar på samma ärende och får det till 11% invaliditet, så är det en stor diskrepans. Däremot är det helt annorlunda om den här tioprocentiga diskrepansen ligger i en annan del av skalan, uppe i 70-80 eller 90%-delen. Vad för övrigt gäller intygsskrivande läkare och hans eventuella insats beträffande invaliditetsgraden ansluter jag mig helt till dem som tycker att detta inte är någonting för honom. Om man har sysslat med det här ett tag, så visar det sig att man behöver de relationsbegrepp som man ständigt har när man sitter i verksamheten för att rimligen kunna fastställa en invaliditetsprocent. Docent Nils Rydell:Den här patienten blev re-opererad av en professor i ortopedisk kirurgi och då konstaterades att nerven inte var helt avskuren utan att bara en liten del av den var läderad. Före den operationen hade han 50%-ig kraft kvar i axeln och efter operationen fick han en restitution och ökad styrka i axeln. De här procenttalen är alltså inte generella utan relaterade till just det här fallet. Docent Ingmar Klockhoff:I den allmänna sambandsfilosofin som togs upp av Westrin är tydligen den väsentliga frågan om man kan acceptera att den skadade mot den här bakgrunden blir så hopplöst utslagen. Kunde en sådan här sak ha hänt, om nu skadan inte hade inträffat över huvud taget? Svaret på den frågan var nej. Sedan kom frågan: skulle man kunna tänka sig att vederbörande förr eller senare skulle hamna i det här predikamentet? Där framhöll Westrin att det ändå var så att han hade en obruten och inte alls handikappad tillvaro när skadan skedde. Av relevans i alla kroppsskadesammanhang och kanske också psykiskt är den skadades inställning till denna obrutna tillvaro. Det hade varit bra värdefullt att kunna få titta in i närmiljön. Jag tror att många har funnit att den skadade i själva verket har en diskvalificerande syn på sin tillvaro. Är det så att vederbörande inte vill låta sig rehabiliteras och besvara frågan om han överhuvud taget kan bli arbetsför, så är det en subjektiv värdering över vad man överhuvud taget kan gå med på. Den här personen vet sig vara skadad. Det är en av de få saker som är klara. Han har med rätta anledning till viss självömkan. Han utgår från att han har ett obrutet arbetsläge, det är förenat med viss social tillvaro och en viss inkomststandard. Om man nu ska rehabilitera, så har han tydligen spelat med i rehabiliteringsförsöken. Så kan det ju ha varit med den förutfattade meningen att ingen av rehabiliteringsvägarna kunde tänkas leda till någonting som han a priori vill acceptera. Där kommer då det passiva motståndet in. Jag tror att det är en ganska generell historia och att alltså steget mellan att vara arbetsför på något sätt och inte alls arbetsför är som mellan svart och vitt. Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset:Det var viktiga synpunkter. Bedömningen kunde naturligtvis ha blivit en annan om en allsidig bedömning och handläggning kunnat komma mycket tidigare. Det är tänkbart att man med tur och all möjlig skicklighet hade kunnat rehabilitera patienten. Men som fallet var 1977 säger all erfarenhet att det inte var mycket mer att göra. I sina huvuddrag talar sjukhistorien för att traumat inneburit en knick i hans utveckling. Den alternativa teorin - om inverkan av skadliga faktorer i närmiljön, arbetet, familjen etc - är lösare gissningar. Professor Tore Broman:När jag talar om vetenskaplig grad av sannolikhet för att jag ska rubricera ett fall med en viss diagnos, så vill jag nog gå ännu högre upp i skalan än Docent Nils Rydell. Jag vill ha nästan 90%, möjligen 80% i sannolikhet för att det ska accepteras. Därunder accepterar jag det inte, vetenskapligt sett. Nu är detta inte vetenskapligt utan här är det en bedömning ur försäkringsmedicinska synpunkter. Där har man en osäkerhetszon som ligger mellan att det är mycket osannolikt och att det är mycket sannolikt. Den zonen vill jag alltså få lite bredare. Jag vill särskilt betona en sak som jag inte förstod själv för några år sedan. Osäkerhetszoner, fluktuerande, den är inte fix. Det är fullkomligt löjligt att säga att det är mer eller mindre än 50% sannolikt, för osäkerheten innebär att små nyanser och tyckanden från en dag till en annan och tyckanden hos olika sakkunniga, kan göra att det svänger hur som helst mellan 20 och 80% Det är en osäkerhetszon som inte kan fixeras och därför tycker jag att det är väldigt viktigt att ha det här i åtanke när man talar om just de här försäkringsmedicinska bedömningarna. Ska de då få ersättning, ja det är en särskild policyfråga som vi kanske kan lämna utanför det här. Jag vill också beröra förekomsten av den eventuella hysteriska mekanismen. Säger man att ersättning kan diskuteras därest skadesymptomen inte hade uppstått med mindre än att olycksfallet inträffat, kan man ju därmed få med samtliga hysteriska manifestationer. Där är den svaga punkten i den här juridiska satsen. Plötsligt blir även den gravt hysteri berättigad till full ersättning. Det är orimligt. Nu vill jag inte påstå att den här mannen har hysteriska mekanismer i sin neurotiska reaktion, men jag finner det misstänkt och det står att han är hysteroid. Jag skulle gärna vilja ha en kommentar. Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset:Det finns två orsakskedjor som man kan tänka sig. Den ena löper från traumat över muskelskadan och fram till de aktuella besvären. Den andra tänkbara orsakskedjan kan följa en s k psykogen utveckling. Den skadade har felbehandlats. När en sådan händelse drabbar en invandrare med sensitiva personlighetsdrag och hysteroid läggning och när det dessutom dröjer innan felbehandlingen upptäcks, kan detta mycket väl sätta igång en psykogen reaktion som kan föra in i en återvändsgränd. Här finns också beskrivningar av att mannen reagerar med vissa s k paranoida tendenser. Det kan vara ganska normalt att reagera så mot bakgrund av vad som skett. Viktigt är att också psykogenes accepteras som försäkringsberättigat. ”Knicken” kan alltså endera vara en muskelskada eller också ett psykiskt trauma. Det här blir då en fråga till juristerna: Är han berättigad till ersättning oavsett vilken orsakskedja man utgår från? Direktör Knut Norström:Bevisbördan ligger ju kanske med rätt eller orätt helt på den som begär skadestånd. Han är ju rätt illa ställd gentemot den medicinska utredning som föreligger genom de andra intressenternas förhållande. Jag tror att en lättnad i bevisningen för den skadade har inträtt genom att man numera hos försäkringskassan har registrerat praktiskt taget alla sjukdomsbesvär som en person har lidit av. Är det så att han påstår att han inte förut har haft känning av besvären som har en viss anknytning till olycksfallet, så kan man ju på det viset få en ganska betryggande bevisning. Har man den i botten så bör det väl ändå väga väldigt tungt när man påstår att han måste ha haft känning av det tidigare. Man har också tillgång till bevisning genom förhör under sanningsförsäkran. Den måste komma in i ett mycket stort antal fall, där man vill ifrågasätta att den skadade skulle komma att dölja någonting eller påstå någonting som inte är riktigt. Där kommer man då in på frågan om trafikskadenämndens ställning. Den är ju i ett sådant läge sämre än en domstols, därför att nämnden inte har tillgång till bevismedlet förhör under sanningsförsäkran. Någon direkt lögn eller undanhållande av väsentliga fakta under sanningsförsäkran förekommer ytterst sällan. Man bör ta upp till förnyat övervägande om trafikskadenämnden åtminstone i viss mån, skulle kunna skaffa sig samma situation som en domstol. Dessutom skulle den skadade få tillfälle att, när han så önskar- men naturligtvis inte regelmässigt - själv infinna sig. Det talas om att premiebetalarna skulle kunna ha intresse av att sambandsfrågorna avgjordes snävt eller mindre generöst. Har man 2 500 fall om året i trafikskadenämnden, kan man ha 20 som berörs av detta, där orsakssambandet är ett problem. Någon större betydelse för själva premiesättningen tror jag inte dessa fall har. Direktör Carl Oldertz:Det första fallet är egentligen inte huvudsakligen en medicinsk utan snarast en juridisk fråga. I det här fallet är det ju alldeles uppenbart att det har hänt en incident som har orsakat en skada som har gett en arbetsoförmåga. Kanske skulle det vara mer praktiskt att i ett sådant läge säga att ersättning bör utgå för den förlorade arbetsförtjänsten, såvida det inte kan bevisas att det inte föreligger orsakssamband till viss del. I den här situationen, då en primär skada är klarlagd, skulle man med andra ord i stället rent praktiskt röra sig med en omvänd bevisbörda. I det här fallet framstår det med hänsyn till den primära skadans art och omfattning som mycket tveksamt om hela den framtida, totala arbetsoförmågan verkligen är orsakad av den felaktiga operationen. Kanske bör sådana här tveksamma fall bedömas olika med hänsyn till karaktären av den ersättningsanordning som ska tas i anspråk. En till den skadade mer liberal inställning ter sig motiverad inom sådana försäkringsformer som verkar direkt till den skadades förmån, t ex trafik- och trygghetsförsäkring. När det däremot gäller ren skadeståndsskyldighet, för vilken kanske t o m ansvarsförsäkring saknas, borde en mer nyanserad kausalitetsbedömning vara befogad. Varför bör man inte ta hänsyn till de ovissheter som kan komma att visa sig i framtiden? I ett läge av vikande möjligheter att erhålla arbete kan det t ex te sig ologiskt att föra över hela skyldigheten att utge ersättning och försörja vederbörande på en skadeståndsansvarig. Man vet ju dessutom inte med säkerhet vad som i framtiden kan påverka den skadades egna möjligheter att förvärvsarbeta. I skadeståndsrätten finns i princip möjligheten att efter en skälighetsbedömning uppskatta den framtida skadans storlek och då synes mig den på lång erfarenhet grundade medicinska invaliditetsbedömningen kunna vara av viss betydelse. Advokat Carl-Einar Mellander:Jag är advokat och har reglerat sådana här skador sedan 1968. Det händer någon gång att advokaten får anledning att t o m ifrågasätta invaliditetsgrader som förtroendeläkare har satt. Det kan ofta hänga ihop med sambandsbedömningar, där vi kanske tycker att det skulle vara en högre invaliditetsgrad. Jag har den åsikten att det är väldigt svårt att komma åt tankegångarna hos förtroendeläkarna. De ser inte patienten, de utfärdar inget intyg, de motiverar inte sina ställningstaganden så att advokaterna kan bemöta dem och inte heller inför nämnden ger de några hållpunkter, mer än att det i nämndens PM står ett angivande av procenttal. De uttalar sig alltså endast på det sättet att de ger en invaliditetsgradsbedömning. De läkare som advokaten kommer i förbindelse med är de som kommer med sakutredningen i målet. Det kan vara alltifrån ett eller två intyg till kanske en mångfald på 15-20. Dessa läkare har ju träffat patienten, i allmänhet i varje fall, och kommer med den sakliga utredningen, men de har de direktiven att i allmänhet inte uttala sig om invaliditetsgrad. Personligen anser jag att en skadereglering skulle vinna väldigt mycket på att alla läkare uttalade sig liktydigt, på samma sätt, och att även förtroendeläkarna fick anledning att uttala sig skriftligen så att man kunde bemöta detta och komma med synpunkter. Rent praktiskt går det ju till så för advokaten att han, när han inte tycker likadant, tar kontakt med skaderegleraren: som sedan ber förtroendeläkaren ta upp saken till bedömning igen och får då en omprövning av fallet. Men det kan ju hända att det inte blir någon rättelse och då uppstår problem om hur man gör. Nämnden har inte möjlighet att veta någonting om vad förtroendeläkaren säger i detalj. Där sitter ingen läkare, och nämnden ser inte patienten. Då frågar jag mig, hur ska nämnden verkligen kunna bevaka att skaderegleringen blir enhetlig och likformig, om man från början egentligen bara har att hålla sig till den invaliditetsgrad som förtroendeläkaren har satt? Ytterst sällan förekommer det att nämnden ändrar på en invaliditetsbedömning. Jag tycker att detta är ett märkligt förhållande och att man egentlig borde debattera det. Kanske kan vi inte göra det i detta forum, men vi kan i alla fall ta upp frågan, eftersom en av rubrikerna är ”Medicin och juridik hand i hand i praktisk tillämpning”. Jag tycker att det i det här fallet är betecknande att det bara är ett av intygen som har med en invaliditetsgrad, och det är möjligen så att det är förtroendeläkaren som har utfärdat det. I övrigt finns det ingen invaliditetsbedömning av det här fallet. Docent Nils Rydell:Om vi delar upp detta i två problem så är det första: vem ska göra invaliditetsbedömningen, den som undersöker och ser patienten eller den som ser de i ärendet relevanta handlingarna? Båda har ju felkällor. Den som ser patienten har ofta inte kännedom om hur man sätter invaliditeten. Han kan dessutom känslomässigt, positivt eller negativt, vara bunden till patienten. Den läkare som sitter centralt har ju då den nackdelen att han inte har sett patienten. Intyget kan var missvisande. Då har vi personbesöken, som vi nämnde. Jag kan bara tala för ett par av bolagen. Skaderegleraren säger att intyget måste vara missvisande, för jag har sett patienten och han är sämre än vad som framgår av intyget. Då ser vi till att patienten kommer till en läkare som kanske bättre förstår att tillvarata patientens intressen. Sedan gör vi en ny bedömning. Det andra problemet är att förtroendeläkarna inte motiverar sina ställningstaganden. Det är kanske inte helt rättvist, det som Mellander säger. Man kan inte i alla de ärenden som bedöms motivera varför man sätter en viss invaliditet. 80-90% av fallen är förfärligt enkla och alla är nöjda med de bedömningar som görs. Men så fort det blir fråga om att advokat eller patient i en överklagan inte är nöjda, då tittar vi på intygen och då har vi följande alternativ. Intyget är dåligt. Tyvärr alltför vanligt, men se då till att patienten kommer till en ny läkare som förstår att skriva intyg. Intyget är bra. Vi går då till en annan förtroendeläkare som utan att känna till den förste förtroendeläkarens bedömning, gör en egen bedömning. Det är fantastiskt att se hur lika den bedömningen som regel blir. Den slår ibland fel med 5%. Då brukar vi lägga oss på den för patienten mest förmånliga bedömningen. Slår det fel på större procenttal, då är det något fel och då sätter vi igång med en ny utredning. Justitierådet Ulf K. Nordenson:Detta rörde svårigheten att få grepp om de underlag som läkarna använder. Jag tror att det är en ganska viktig fråga just i samspelet mellan jurister och läkare, där det kanske brister rätt mycket idag. Man får ett intyg, en rad kliniska data, och sedan en slutsats eller en bedömning. Men man har som jurist ingen som helst aning om hur läkaren har kommit fram till den här slutsatsen. Man redovisar alltså inte det underlagsmaterial som man har, och det skapar osäkerhet och otrygghet för den som skall göra den juridiska bedömningen. Där tror jag det skulle finnas anledning att försöka komma till samstämmighet om hur slutsatserna ska underbyggas och redovisas; likaså vad underlagsmaterialet bör vara och hur det bör redovisas i de här sammanhangen. Professor Jan Hellner:Fall nr 1 är mycket intressant från den synpunkten bl a att det belyser olikheten mellan en läkares bedömning och juristens bedömning. Läkaren måste ju bl a bedöma varje fall för sig. Han kan inte förenkla saken. Juristerna kan och bör förmodligen förenkla sådana här bedömningar och det kan de göra huvudsakligen på två sätt. Ett är att de medvetet bortser från en viss typ av omständigheter vid bedömningen. Och det andra är att de uppskattar bevisningen enligt några särskilda regler, som Justitierådet Ulf K. Nordenson nämnde i sin inledning. Det senare är jag mera tveksam till. Men den frågan aktualiseras, såvitt jag förstår, inte i det här fallet. Den första frågan däremot illustreras mycket bra. Juristerna har intagit den ståndpunkten att de inte tar någon hänsyn till konstitutionen hos den skadade och hans astenisering eller neurotisering. Principen är den att man får ta den skadelidande sådan som han är, möjligen med undantag för vissa mycket extrema fall. Närmiljö, arbete och familj, om det vet vi ingenting, det kan vi också bortse ifrån. Rammiljö och utlänningskap ska vi antagligen också bortse ifrån. Vad som emellertid kan föranleda en tvekan är att den skadade i det här fallet har en hysterisk läggning. Man tvekar nog mer att bortse från den typen av omständigheter än från andra. Det är väl mindre av hänsyn till premiebetalarna eller skattebetalarna än av hänsyn till rättvisa mellan olika skadelidande. Den som har en hysterisk läggning och som händelsevis råkar ut för en bilolycka ska inte komma i bättre ställning än den som råkar ut för något annat slag av trauma som inte kan ge upphov till motsvarande ersättning. Juristerna är nog, i stort sett, benägna att bortse även från den hysteroida läggningen. Men det är väl för juristerna en värderingsfråga. Hur ska vi bestämma oss här? Vilken princip ska vi ha? Har vi en gång bestämt oss för en princip så ska vi tillämpa den, tills vi av någon anledning ändrar på den. Det kan ju visa sig att det i längden är oförmånligt för den skadade att få ersättningen. Det är väl en synpunkt som troligen är ganska främmande för jurister, utom möjligen i extrema fall av ränteneuroser och sådant. Men så tillvida tror jag att juristerna har en lättare uppgift genom att vi bortser från ett antal faktorer. Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset:En kommentar rörande språkbruket beträffande begreppen hysterisk och hysteroid. Begreppet hysterisk är så korrumperat att man kanske helst bör avstå från detsamma. Som alla vet har det ursprungligen med livmodern att göra. En hysterisk person har fel på livmodern, så det kan ju inte gärna stämma på den här mannen. I själva verket är också läkarnas språkbruk i detta fall så förvirrande att man kanske bör unna juristerna att slippa dessa begrepp. Man kan också se hur samma begrepp tolkas av olika läkare. Psykiatern talar om en hystero-infantil personlighet. Sedan talar en annan läkare om att det här är en avvikande person. Detta är en otillåten glidning. I den psykiatriska dialekt det här gäller betecknar begrepp som hysteroid och infantil dimensionella aspekter. En hysteroid person är alltså inte avvikande. Minst hälften av detta auditorium, män eller kvinnor, är åtminstone en smula hysteroida. Hysteroid är också förutsättningen för att ha en viss utspelande charm och suggestionsförmåga. Det här är alltså begrepp som är farliga och som det är svårt att hålla ordning på. Här behövs verkligen juristernas krav på klara begrepp Juristernas uppgift gentemot doktorerna är att syna dessa mycket mera, fråga vad doktorerna menar med sina termer och hur pass laddat de egentligen har bakom sitt tyckande. Direktör Per Boëthius:Jag har upplevt sambandsfrågorna i ett par decennier. Jag har mer och mer börjat undra om det här egentligen är vare sig ett medicinskt eller ett juridiskt problem som kan lösas genom att vi samordnar det medicinska och juridiska. Jag tror att det är en utopi att vi ska kunna komma fram till klarhet när det gäller sambandsfrågorna. Det är enligt mitt sätt att se saken numera snarare en ersättningspolitisk och kanske också i stor utsträckning en arbetsmarknadspolitisk fråga. I bakgrunden ligger i nästan alla sambandsfall att en person som drabbas av ett trauma som normalt inte medför alltför stor fysisk funktionsnedsättning - såsom i det här fallet - ändock blir väldigt invalidiserad. Det är en relativt liten fysisk funktionsinskränkning och borde inte medföra en sådan här total arbetsoförmåga. När skadeståndslagen skrevs tror jag att man var på det klara med att ersättningssystemet som sådant skulle medföra en hel del komplikationer när det gäller motiveringen till återgång i arbetet efter en skada. Jag tycker det är alldeles självklart att en person med en tämligen lindrig skada, men med ett tråkigt, inte särskilt inspirerande jobb, resonerar på det här viset: Varför ska jag anstränga mig, gå tillbaka till ett arbete som inte är särskilt roligt och intressant, som medför att jag måste arbeta under press och ta på mig en massa obehag? Sannolikt säger sig vederbörande: Varför ska jag sitta och göda försäkringsbolagen genom att gå tillbaka till arbetet när jag inte behöver det? Lejonparten av alla oss här i landet har inte sådana arbeten att de i sig skapar en motivation för att återgå om, det är tungt att göra det. Och för alla dem som inte har den motivationen finns inte den ekonomiska motivationen kvar, med de ersättningssystem vi har. Praktiskt taget varje skada medför 100%-ig och i viss utsträckning mer än 100%-ig kompensation, i synnerhet om man tar hänsyn till en ideell ersättning som läggs ovanpå. Har man ett tveksamt sambandsfall, där vederbörande av de nu angivna skälen föredrar att inte aktivera sig och gå tillbaka till arbetet och åberopar en massa mer eller mindre diffusa saker, då kommer man i den situationen att det måste bedömas om det är moraliskt acceptabelt eller ej. I skadeståndslagen har man skrivit in en skyldighet för en skadelidande att ta tillvara sin kvarvarande förvärvsförmåga efter ett handikapp. Men hur ska vi kunna tillämpa den skyldigheten i domstolar och i försäkringsbolagens bedömning? Vi har ju ingen större möjlighet att påverka den skadade och hans eller hennes motivation. Vi skulle kunna göra det om vi radikalt nedsatte ersättningens omfång, så att vi fick in en ekonomisk motivation att återgå i arbetet. Men jag undrar om det är politiskt gångbart att ha ett sådant system idag. Inom läkarkåren har vi många olika skolor när det gäller bedömningen av problemen. Läkarna kommer inte överens. De har olika synpunkter och de drar olika slutsatser av samma grundtanke. Inom juridiken är det också på det viset att vi för att komma till rätta med sambandsfallen tvingas tumma på de rent juridiska reglerna, på bevisföringsreglerna. Vi tvingas krysta fram någon lösning för att åstadkomma ett ersättningsbart fall och, ändå värre, för att säga nej i en del fall. Vad blir då slutsatsen av allt det här? Jag tror inte man befriar sig från den här problematiken förrän man skapar nya regler helt enkelt. Regler hur de här fallen ska bedömas. Man bortser då i mycket stor utsträckning från den här medicinska finbedömningen och även från den juridiska finbedömningen och säger sig: den här personen har varit ute för en olycka. Han eller hon är nu utslagen helt och hållet. Det är ett faktum, det har inte gått att rehabilitera. Orsaken kan vi diskutera, det har jag ju redogjort för vad orsaken i regel verkligen är. Då ställer vi oss nästa fråga: Hur ska vi ha det? Vi har ett väl utbyggt grundskydd i vårt samhälle. Just i de här fallen är det utomordentligt tveksamt om det är en skadevållande händelse som i varje fall helt har bidragit till utslagningen. I sådana fall skulle man kunna ifrågasätta om det inte borde räcka med det utbyggda grundskyddet, som då ändå sträcker sig upp till 90%, och ge ersättning efter den partiella sambandsmetodiken, ersättning för det man klart kan konstatera, både inkomstförlustmässigt och ideell ersättning. Men i resten av fallen skulle man alltså få nöja sig med grundskyddet. Och för den skadade är det ju då faktiskt på det viset att det ekonomiskt sett numera inte är av så stor betydelse. Det är ingen som blir ruinerad eller blir socialt missanpassad ekonomiskt om de endast har grundskyddet att ta till. Det är en väg som man kan tänka sig att gå. Den andra vägen är naturligtvis att man, vilket ju i praktiken i stor utsträckning redan görs idag, accepterar de här tveksamma fallen och betalar fullt ut. Men då är det egentligen bara en fråga: Vill kollektivet bära denna kostnad eller inte? Det är inte försäkringsbolaget som bär kostnaderna, det är försäkringstagarna. Alltså kollektivet, vi allihopa. Den bedömningen måste man i alla fall göra. Det tenderar ju faktiskt till att sambandsfallen ökar i antal och det är helt naturligt. Man börjar märka att det lönar sig att driva de här fallen och att man i regel får full ersättning även på tämligen svaga underlag. Det är självklart att antalet fall då kommer att öka betydligt. Justitierådet Ulf K. Nordenson:Det här var ju ganska radikala tankegångar i och för sig. De påminner emellertid lite grand om tankar som föresvävade mig när jag en gång arbetade med den ursprungliga skadeståndslagen, att vi egentligen bara borde bygga på ett vettigt avvägt socialförsäkringssystem. Nu är vi ju dessvärre inte i den situationen utan i det egendomliga läget att vi har dessa öar som snart täcker hela vattenytan, men fortfarande finns det delar av vattenytan som inte är täckta av öar. Jag tror att vi får dras en lång tid framöver med vårt nuvarande system, och det ger oss då de här orsaksproblemen, vad vi än tänker och vill. Hovrättsassessor Olov Hertzman:Det är i och för sig intressant och det är nog också riktigt att man i nämnden inte ifrågasätter förtroendeläkarnas invaliditetsgradering. Det förekommer bara någon enstaka gång. Men samtidigt bör väl det hela få lite rätta proportioner. Man kan ju förledas att tro att det kan betyda mycket ekonomiskt för den skadelidande. Nu gör det väl kanske inte det. Av de ersättningsposter som är aktuella så är ju inkomstförlusten inte särskilt beroende av vilken invaliditetsgrad som sätts annat än indirekt i vissa speciella fall. Likaså när det gäller ersättning för kostnader och olägenheter. Det blir till syvende og sist egentligen bara för frågan om ersättning för lyte och men som invaliditetsgraderingen blir av betydelse. I den mån man där följer tabellerna får man en differens på kanske mellan 10 och 20% - det kan väl vara fråga om ett par tusenlappar. I och för sig skattefritt men ändå - sett i relation till den stora inkomstförlusten så är det inte mycket. Därmed inte sagt att de här invaliditetsgraderingarna inte är av ett visst intresse. De kalkyler som den skadelidande enligt Boëthius förmenande gör i sambandsfrågorna kanske flera här i församlingen skulle förledas till om en olycka inträffar och också klara av dem och göra en vinst på det. Men jag tror inte att de personer som är aktuella i de här fallen gör den typen av intellektuella operationer. De är nog oftast alltför utslagna för att klara av det och jag tror nog att de läkare som har kontakt med dem och många andra som har sysslat med de här fallen vill ge mig rätt i det. Nämndens yttrande i fall nr 1(Wennborg): Det är ostridigt mellan parterna att ersättning skall utgå till A för redan gången tid och för framtiden p g a den kroppsliga funktionsnedsättning som uppkommit i anledning av nervskadande operation. Det är också ostridigt att A alltsedan det operativa ingreppet varit helt arbetsoförmögen. Tvistigt är om de psykiska besvären som medverkat till A:s totala arbetsoförmåga står i sådant orsakssammanhang med skadan från operationen att motparterna i ersättningshänseende helt eller delvis skall svara härför. De psykiska besvär som A lider av synes i betydande grad ha orsakat hans totala arbetsoförmåga. Hans tillstånd torde närmast vara att jämställa med vad som brukar benämnas traumatisk neuros. Det hänvisas till Halvar Lech: Skadeersättning för Personskada (1973), där han i kapitlet ersättningsfrågor vid traumatiska neuroser och lindrigare skallskador, medicinskt orsaksbegrepp, närmare utvecklar sin uppfattning om dessa skador och bl a uttalar följande: ”Enligt stadgad rättspraxis är traumatiska neuroser att anses såsom orsakade av olycksfallet. De är därför i princip ersättningsgilla. Med orsakssammanhang menas här liksom eljest avgörande kausalitet. Olycksfallet skall ha varit en nödvändig betingelse, ej blott för den uppkomna kroppsskadan utan också för den traumatiska neurosen. Kan det hållas för visst att den skadades besvär och hämningar skulle ha manifesterat sig på ungefär samma sätt om olyckan ej hade inträffat, kan orsakssammanhang ej anses föreligga.” Även om det föreligger vissa uppgifter i målet om svårigheter för A på hans tidigare arbetsplats visar utredningen intet annat än att han före skadehändelsen arbetat i normal omfattning och tillgodogjort sig sedvanliga löneförmåner. Han synes alltså ha fungerat normalt i arbetslivet. Efter olyckan har han, trots ett flertal rehabiliterings- och arbetsvärdande åtgärder från det allmännas sida, inte kunnat placeras på arbetsmarknaden. Utredningen ger visserligen vid handen att faktorer i A:s personlighet och i hans situation som invandrare med språksvårigheter kan ha bidragit till att återanpassningen i arbetslivet har misslyckats. Enligt nämndens mening har emellertid i målet inte framkommit något som tyder på att A medvetet skulle ha underlåtit att söka begränsa skadeföljden. Ingenting i handlingarna tyder heller på att A:s psykiska besvär och därmed sammanhängande arbetsoförmåga skulle ha uppkommit om han inte drabbats av den i och för sig inte obetydliga kroppsskadan Av vad som nu anförts följer enligt nämndens mening att A:s totala arbetsoförmåga måste bedömas i väsentlig mån ha sin orsak i den från operationen härrörande nerv- o kroppsskadan och den därav följande traumatiska neurosen. Han får därför anses berättigad till full ersättning i anledning härav. Några förändringar i A:s invaliditetstillstånd eller i hans ekonomiska förhållanden synes inte kunna förutsättas under överblickbar tid framöver. Skadeståndet bör därför rimligen regleras definitivt. Detta synes också vara parternas avsikt, även om A har begränsat sitt yrkande om inkomstförlust till att omfatta tiden t o m utgången av 1979. Från förvärvsmässig synpunkt synes A:s invaliditet uppgå till 100%. Ersättning för lyte och men grundas emellertid i skaderegleringspraxis på en medicinsk invaliditetsbedömning. Den kroppsliga funktionsnedsättningen till följd av skadan har uppskattats motsvara en medicinsk invaliditet mellan 20 och 25%. Lyte- och menersättningen här kan med ledning av nämndens hjälptabell beräknas till 10 000 á 13 000 kronor. Härmed har antagits att invaliditetstillstånd kan anses ha inträtt någon gång under 1974 till 1976. A var då närmare 40 år. Härtill kommer emellertid de psykiska följderna. Dessa torde enligt vad ovan angivits vara att hänföra till vad som benämnes traumatisk neuros. Någon medicinsk invaliditetsuppskattning föreligger inte i den delen. Nämnden bedömer neurosen som betydande. I detta fall synes det lämpligt att fastställa en gemensam ersättning för sveda och värk samt för lyte och men omfattande både kroppsskadan och neurosen. Ersättningen bör skäligen beräknas till 40 000 kronor. Ragnar Frykholm:Den här sortens bedömning gör ju att all intygsskrivning från läkarna kommer att präglas alldeles fantastiskt. Det är ju ingen konst alls att skriva försäkringsintyg, om man bedömer saker och ting på det här sättet. Om en arbetare på 1930-40-talet inte blev frisk efter en skada inom den normala tiden, betraktades han som ränteneuros och då hotades han av att all skadeersättning skulle dras in. Då började han naturligtvis att darra i hela kroppen, han bleknade och svettades, hela hans familj hotades att ställas på bar backe och då ansågs denna vegetativa reaktion förstärka diagnosen ränteneuros. Det bästa sättet att få det hela ur världen det var då att ge ersättning med ett engångsbelopp. För det var förfärligt enkelt att skriva ett läkarintyg på den tiden. Sedan har det varit en mellantid då vi har försökt från den medicinska sidan att verkligen bedöma följderna av ett olycksfall. Man har lagt ned väldigt mycket arbete på det. Vi har hängt fast vid en gammal föreställning att det är en skarp skillnad mellan kropp och själ. Det är ju enligt nuvarande psykologers uppfattning just ingen skillnad, för alla sjuka manifestationer är förankrade i förändringar i morfologi och följaktligen kan man då ha ett visst fog för de här synpunkterna. Allt som följer efter en skada, vare sig det är kroppsligt eller psykiskt, är en följd av skadan. Alltså ska den skadade ha full ersättning. Och det förenklar ju kolossalt vår intygsskrivning i fortsättningen. Professor Anders Agell:Den traditionella juridiska begreppsbildningen ger möjligheter att begränsa skadeståndets omfattning, både med stöd av fortsatt resonemang och genom vad som kallas för partialsamband. Även om det i det här fallet blev full ersättning för en inkomstförlust p g a en traumatisk neuros så hindrar det inte att en bedömare i andra fall kan klippa av ersättningen för en traumatisk neuros och säga att av den här personen begär vi att han, efter en övergångstid, ska kunna gå i arbete igen. Vad som sägs om denna traumatiska neuros kan inte innebära att det inte i andra fall sker en begränsning av ersättningen. Per Boëthius ställde en mycket intressant fråga: kan man begränsa ersättningarna, om man vill göra det hårdare, med stöd av att man begär att den skadade utnyttjar sin förvärvsförmåga? Då kan man förskjuta perspektivet i den formella skadeståndsrättsliga bedömningen. Här har vi i huvudsak sett frågorna som orsaksproblem och det är klart att skadeståndslagen förutsätter att det är ett orsakssamband mellan en skadehändelse och ett försäkringsfall. Så länge det är frågan om den skadade kan fortsätta i sitt gamla arbete så är det såvitt jag förstår klart. Men när man alternativt ställs inför frågan om han i sin nya situation i stället skulle kunna minska sitt gamla arbete, alternativt inte ha något arbete överhuvud taget, blir perspektivet lite annorlunda. Det blir inte så mycket en orsaksfråga som en fråga om vad man kan begära av honom i hans nya situation. Det finns ju särskilt förbehåll för ett sådant resonemang när man ska bestämma ersättning. Samma resonemang aktualiseras redan enligt lagen om allmän försäkring. När man avgör om en person ska få förtidspension därför att hans arbetsoförmåga är nedsatt till minst hälften, då är frågan: Kan han utnyttja sin arbetsförmåga? Samhällsekonomiskt föreställer jag mig att frågan om hur försäkringskassorna bedömer en kvarvarande arbetsoförmåga är långt betydelsefullare för samhällsekonomin än frågan om hur man bedömer den enligt systemet för privat försäkring. Det sades i nämndens motivering att A inte medvetet avstått från att utnyttja sin förvärvsförmåga. Det måste såvitt jag förstår vara en för snäv bild. Nu kanske man inte ska dra den motsatta slutsatsen av en sådan formulering. Det kan ju vara så att nämnden samtidigt menar att man inte kan kräva mer av vederbörande, men som Per Boëthius framhöll är det inte fråga om bara konstaterbara fakta, i detta orsakssammanhang eller liknande, utan det är en värderingsfråga. Vad kan man ställa för krav i fråga om utnyttjande av arbetsförmågan? Att relatera det kravet till om den skadade medvetet avstår från att utnyttja sin arbetsförmåga eller inte är en alltför restriktiv skrivning. Fall nr 2Kvinna
född 1946. Vid skadan i november 1969 var hon 23 år. Vid olycksfallet
var hon anställd som ekonomibiträde vid sjukvårdsinrättning. Hon påkördes
i sin bil av långtradare och fick en pisksnärtskada. Blev
ej
sjukskriven i samband med olycksfaller eller p g a senare uppgivna
symptom. 11 månader efter olycksfallet gjordes första anmälan om
kroppsskada. Hon uppgav då nack- och ryggvärk samt huvudvärk. Under
mellantiden hade den skadade dels (jan 1970) skötts vid
hemortslasarettets öronmottagning för extern otit i vänster hörselgång
som behandlades t o m senare delen av februari månad samma år. 1 mars
1970 sökte hon åter vid öronmottagningen för huvudvärk i pannan i
samband med gulaktigt sekret från näsan. Näsan visade också svullen
slemhinna. Röntgen sinus u.a. Diagnos: Neuralgia nervas supraorbitalis
bilat. Tillståndet behandlades t o m slutet m, april 1970. Ingen uppgift om
olycksfall. Först i maj 1971, då patienten fortfarande hade näs- och
bihålebesvär, angavs att symptomen kanske kan ingå i ett
postcommotionellt syndrom. Redan juni 1968 och jan 1969 sökte den skadade
för pannhuvudvärk och trötthet. 1
februari 1970 sökte hon vid medicinklinik för värk i höger hand.
Remitterades till ortoped-kirurgiska kliniken vid annat sjukhus under frågeställning
carpaltunnelsyndrom. Vid den ortoped-kirurgiska kliniken kunde man inte
utesluta diagnosen carpaltunnelsyndrom men ansåg symptomen ej så
uttalade att behandling behövde ske. Varken vid medicinkliniken eller vid
ortoped-kirurgiska kliniken omnämndes något olycksfall. Däremot angav
man vid ortoped-kirurgiska kliniken att handbesvären debuterat i samband
med förkylning. Sänkan var 32 mm vid undersökningstillfället i mars
1970. Den skadade är numera helt invalidiserad p g a huvudvärk och
ryggsmärtor och anser att dessa symptom härrör från olycksfallet nav
1969. Försäkringsöverdomstolen har ansett att samband föreligger
mellan olyckan och en viss del av besvären. Docent Nils Rydell:I oktober 1970 anmäldes besvären till försäkringsbolaget som en följd av olycksfallet. Därefter har en omfattande utredning med ett flertal utlåtanden och intyg gjorts. En hel del motsägande uppfattningar och uppgifter har kommit fram. Vid ett första intyg drygt ett år efter olycksfallet uppges besvär, i december 1970 i form av illamående, aptitlöshet och trötthet, avtagande minnesförmåga, tilltagande värk i huvud och panna strålande ned på ögon och näsa, subjektivt bortfall av lukt och smak, som dock inte har kunnat objektiviseras. Det föreligger ingen uppgift i intyget om patientens otologiska åkomma, men den neurokirurg som skrev det ansåg att samband med olycksfallet helt borde avvisas. I ett intyg 1976, alltså sex år efter olycksfallet, anger en neurolog att trafikolyckan inneburit en relativt kraftig cervikal distorsion, att patienten före olycksfallet aldrig haft psykiska besvär och att någon annan orsak än olyckan till hennes besvär ej kunde föreligga. I ett intyg från en psykiatriker samma månad påpekas det tidsmässiga sambandet mellan besvärsdebuten och bilolyckan. Läkaren framhöll att om olyckan träffat en konstitutionellt mer motståndskraftig person skulle så stora besvär inte ha uppträtt. Olyckan bedömdes vara en kraftigt bidragande orsak till besvärens uppkomst. I ett intyg 1976 hävdar undersökande neurolog att den skadade i januari sökt öronmottagningen och skulle ha uppgivit att besvären debuterade vid bilolyckan. Det är alltså tvärtemot vad som framgår av journalerna från öron. Neurologen uppger vidare att en dubbelsidig supra orbitalis-neuralgi hade förelegat, att man hade gjort käkspolning med misstänkt sinuit och att spolningen varit negativ. I ett intyg i oktober 1979 skriver psykiater: 33-årig, ogift, mentalt retarderad kvinna, med stark symptomfixering och hypokondriskt färgade vanföreställningar som helt invalidiserar henne. Prognosen dubiös. Ytterligare två års sjukbidrag rekommenderas. Riksförsäkringsverket avslog samband, men försäkringsöverdomstolen fann i mars 1979 att samband förelåg mellan olycksfallet och en viss del av nämnda besvär. Vad en viss del var, det tog man inte ställning till. Riksförsäkringsverket måste göra det och satte då en invaliditet på 33 1/3%. Frågeställningen i detta fall är om ett olycksfall överhuvud taget förekommit. En kollision har förekommit, men uppgifter om personskador saknas initialt. Föreligger samband mellan den skada som således inte finns angiven och de symptom som uppenbarligen anges den 30 april 1970, det var alltså sex månader efter olycksfallet. Det synes klarlagt att patienten söker för två olika sjukdomar, nämligen otologisk åkomma med nervvärk och besvär samt värk i höger hand. I båda fallen har en infektionssjukdom angetts som orsak. Det finns inte angivet att man misstänkt olycksfallet som orsak utan detta har tillkommit senare, alltså i april eller maj. Kan de symptom som utvecklade sig 5-6 månader efter olycksfallet och den totala arbetsoförmågan sättas i samband med olycksfallet? Vad menar försäkringsöverdomstolen med att samband föreligger med en viss del av patientens besvär? Vad motiverar en läkare att skriva att otologiska besvär debuterade efter bilolyckan och att orsaken alltså var bilolyckan, när det inte framgår av originalhandlingarna, eller att kategoriskt, 7 år efter olycksfallet, fastställa att någon annan orsak än olycksfallet ej finns? Vad motiverar behandlande läkare att plötsligt skriva postcommotionellt syndrom utan att skalltrauma eller medvetslöshet förekommit? Detta fall är så komplext att en reortopedisk bedömning inte kan leda till full rättvisa utan en socialmedicinsk utredning och bedömning måste göras. Samtliga skadereglerande ortopedkirurgiska läkare, såväl vid riksförsäkringsverket som privata bolag, har avslagit allt samband. Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset:Jag tycker att det i detta fall finns alldeles klara belägg för en arbetsoförmåga. Här är bilden av en stackars människa som är svårt invalidiserad och till och med har svårt att klara sin dagliga tillvaro. Det finns heller ingen anledning att anta annat än att vi har att göra med de symptom hon uppger. Här tycks alltså finnas en människa som inte kan jobba och detta sammanhänger med att hon mår mycket dåligt. Men då kommer frågan: Vad beror detta på? Arten av symptom kännetecknas av vad vi medicinare brukar kalla polysymptomatiska besvär. Det innebär alla möjliga typer av besvär: olika typer av värk, svårigheter med avföringen, diffusa synbesvär, olika symptom från hjärttrakten och en massa besvär som är svåra att känna igen, konstiga, egendomliga yttringar. Vad kan man då anta om orsaken till detta? En sak förefaller ostridigt och det är att vi har en person som är resurssvag i olika avseenden. I kliniskt sammanhang möter vi just hos sådana personer diffusa, polysymptomatiska besvär av denna typ. Det finns alltså en god korrespondens mellan den vaga, diffusa, hypokondriska bilden och typen av personlighet. Återstår då frågan om ett trauma eller andra faktorer är den sannolika förklaringen till sådana besvär. Vi vet föga om detta. Men går man till sin kliniska erfarenhet kan man konstatera att det inte finns mycket i dessa besvär som stämmer med vad man har att vänta efter någon typ av trauma. Däremot möter vi ofta denna typ av besvär hos patienter som inte åberopar trauma men där vi ändå har svårt att hitta några påtagliga yttre orsaker. Vi använder i sådana fall gärna begrepp som idiopatiska eller endogena besvär eller något liknande. Om vi någon gång hittar orsaksfaktorer är de snarast av typ sekundärvinst eller reaktion på problem i närmiljön eller på arbetssituationen. Här finns också en intressant uppgift om att patienten försökt gå in igen i arbetslivet men så småningom blivit friställd. Det neurologutlåtande som föreligger övertygar mig inte på något sätt. Väger jag samman olika aspekter blir min bedömning att något samband mellan symptomen och det uppgivna traumat sannolikt inte föreligger. Advokat Åke Vilhelmson:Det här fallet erinrar om damen på OK-stationen som fick sin dom av HD 1978 (NJA 1978 s 281). Hon var utomordentligt bräcklig, hon hade varit homosexuell och hon hade haft psykiska besvär av alla möjliga slag. Innan hon drabbades av skadan hade hon faktiskt varit i arbete. Hon hade varit riktigt duktig dessutom, när det fanns gott om arbete. Där kom HD fram till att hon kunde ha varit bra nog bräcklig i olika avseenden, men hon fungerade dock i sin yrkessituation under tiden närmast före skadefallet. Sedan bedömde man då skadefallet såsom ensamt ansvarigt för att hon hade blivit helt utslagen. Här har vi en extrem tillämpning av differensbestämningsmetoden som Lech kallade den på sin tid. Hon fungerade före skadefallet men inte efter. Såtillvida finns det tydligen en likhet mellan 1978 års fall och detta fall. Det ser ut som hon var i fullt arbete före skadefallet. Man har inte fått fram någon utredning genom försäkringskassan om sjukskrivningsperioder och i så fall vilka diagnoser som förelåg före skadefallet. Den sortens utredning går dock inte längre att få fram för ett ambitiöst skadereglerarombud. De s k F-korten förs inte längre. Så länge man kunde få fram sådan utredning kunde man eliminera den misstänksamhet mot den skadades uppgifter, som man stundom kan skönja hos de diagnostiserande läkarna. Detta var framför allt fallet i fråga om symptom som inte går att se på röntgen eller som inte går att mäta eller väga på något sätt, och där man alltså helt och hållet har att lita till den skadades egna uppgifter. Det är ganska synd, för därmed har vi tappat en väsentlig del av underlaget för differensbestämningen. Vi måste göra klart för oss skillnaden i intensitet på sanningskravet som juristerna respektive läkarna ställer. Läkarna ställer ett mycket högre sanningskrav. De är benägna att sätta alla andra skadefaktorer först. Föreligger det skadefaktorer a, b eller c, som inte är trafikskadebetingade, då skjuter de trafikskadan i bakgrunden eller låter den försvinna som orsak. I den juridiska bedömningen blir situationen den motsatta. Här lägger man trafikskadan i botten och konstaterar att andra omständigheter bidrar till skadans effekter. Professor Claes-Göran Westrin, Akademiska sjukhuset:I det här fallet var det ju ingen doktor som sköt trafikskadan i bakgrunden. Jag tycker han sköt den i förgrunden så gott han kunde och det på ett sätt som kan te sig anmärkningsvärt med hänsyn till den diffusa symptombilden och till att intyget skrevs så långt efter traumat och med så föga objektivt underlag. Nämndens yttrande i fall nr. 2(Wennborg) Efter olyckan har för den skadade uppstått huvudvärk och smärtor i ryggen. Vidare har hon bl a fått psykiska besvär. En omfattande medicinsk utredning föreligger i ärendet. Olika uppfattningar råder bland konsulterade läkare huruvida samband föreligger mellan trafikolyckan och hennes besvär. Enligt nämndens mening måste antas att bekymren till viss del är att hänföra till olyckan. Överläkare har i intyg i januari 1976 anfört bl a följande: ”Vad gäller hennes psykiska besvär synes det utomordentligt vanskligt att uttala sig om något direkt samband med olyckan. Intellektuellt är hon något torftigt utrustad. Tidsmässigt finns ju ett klart samband mellan debuten av hennes besvär och bilolyckan. Enligt undertecknads uppfattning skulle denna olycka kunna ha träffat en konstitutionellt motståndskraftigare person utan att ge så stora besvär som i detta fall, men med tanke på hennes konstitution, psykiska svaghet och kapacitetssvaghet har följderna blivit så pass svåra som de nu är och man kan knappast förmoda att olyckan inte skulle ha varit en ganska kraftigt bidragande orsak till deras uppkomst.” Nämnden fann med hänsyn till bedömningen i fråga om sambandet mellan olyckan och besvären att endast två tredjedelar av inkomstförlusten borde ersättas av trafikförsäkringen. Professor Börje Cronholm:Som representant för Svenska Läkaresällskapet vill jag tacka Försäkringsjuridiska Föreningen för initiativet till det här gemensamma mötet som jag tycker har varit både fruktbart och stimulerande. Det har belyst en mängd problem som vi ställs inför när det gäller bedömningar av invaliditet och andra följdtillstånd efter olika skador. Det har också väckt ett starkare medvetande än det jag tror vi har haft förut, om hur viktigt det är att vi iakttar den objektivitet och noggrannhet i vår intygsskrivning som juristerna har all anledning att kräva av oss. Jag har också blivit mer övertygad än någonsin om det här problemets svårighetsgrad och alla de frågor som här möter oss. Vi får inte resignera och säga att det gör detsamma vad vi skriver, för de skadade får ersättning ändå. Det gäller istället att försöka ta reda på vilka faktorer som är av vikt och, så gott vi kan, försöka bedöma den olika tyngd som de har i de enskilda fallen. För att vi ska kunna göra det bättre behövs det ytterligare forskning för att bedöma de här olika faktorerna, inte minst de socialmedicinska, de motivationella och de attitydmässiga. Det krävs dessutom, redan på basis av det lilla vi vet, en bättre utbildning av doktorerna så att de har lite större medvetande om vad de egentligen gör och vad de kan ställa till med när de skriver intyg. [i] Advokataktiebolaget Affärsjuridik, http://www.businesslaw.se/index.htm |
