|
Regeringsrapport
den 18 december 1998
Dnr.
1736-98-319
Innehåll
1.
SAMMANFATTNING
2.
UPPDRAGET
2.1
BAKGRUND OCH SYFTE
2.2
UPPDRAGETS UTFÖRANDE
3.
CENTRALA
BESTÄMMELSER MM FÖR REGLERING AV PERSONSKADOR INOM TRAFIKFÖRSÄKRINGEN
3.
1 RÄTTEN
TILL ERSÄTTNING
3.2
ERSÄTTNINGENS
UTFORMNING
3.3
SKADEREGLERING
3.4
DEN NORMALA GÅNGEN I ETT ÄRENDE
3.5
FINANSINSPEKTIONENS TILLSYN
4.
TRAFIKSKADENÄMNDEN
4.1
NÄMNDENS UPPGIFT
4.2
VILKA FRÅGOR
BEHANDLAS AV NÄMNDEN?
4,3
HANDLÄGGNINGEIN HOS NÄMNDEN
4.4
STATISTIK
5.
FÖRSÄKRINGSBRANSCHENS ÅTGÄRDER
OCH SLUTSATSER
5.1
BRANSCHENS RAPPORT
6.
FINANSINSPEKTIONENS SÄRSKILDA GRANSKNING AV FÖRSÄKRINGSBOLAG OCH
TRAFIKFÖRSÄKRINGSFÖRENINGEN
6.1
ANTALET SKADOR
6.2
HANDLÄGGNINGSTID
6.3
ORGANISATION OCH RESURSER
6.3.1
SKADEORGANISATION
6.3.2
RESURSER
6.4
HANDLÄGGNINGSRUTINER
6.4.1
SKRIFTLIGA RIKTLINJER/INSTRUKTIONER OCH ANVISNINGAR FOR ARBETETS UTFÖRANDE
6.4.2
KONTAKTER MED DEN SKADELIDANDE
6.4.3
LÄKARINTYG
6.4.4
SAKKUNNIGLÄKARE
6.4.5
FÖRSÄKRINGSKASSAN
6.4.6
FÖRBEREDELSER INFÖR NÄMNDSPRÖVNINGEN
6.4.7
FÖRSKOTT MM
6.5
OMBUD OCH DERAS ROLL.
6.6
BOLAGENS KONTROLL
6.7
BOLAGENS SYNPUNKTER PÅ DRÖJSMÅL OCH ÅTGÄRDER
7.
FINANSINSPEKTIONENS ANALYS OCH SLUTSATSER
7.1
LÅNGA
HANDLÄGGNINGSTIDER
7.2
AKTIV SKADEREGLERING
8
Bilaga
8.1
Handläggningstider vid personskadereglering
Långa handläggningstider hos försäkringsbolagen
är ett problem för många personer som blivit skadade i trafiken.
Finansinspektionen har under ett antal år uppmärksammat de oacceptabla
handläggningstiderna. och påtalat att branschen skall åtgärda dem.
För de skadelidande uppstår förutom de medicinska
problemen, en osäkerhet kring ekonomin. Samtliga försäkringsbolag försöker
mildra de ekonomiska effekterna genom förskott och a-contoutbetalningar.
Den ekonomiska osäkerheten kvarstår dock. Det är därför viktigt att i
alla delar av skaderegleringen minska handläggningstiderna.
Finansinspektionen har på regeringens uppdrag undersökt
bolagens reglering av personskador inom trafikförsäkringen. Av undersökningen
framgår att det finns en icke oväsentlig skillnad i handläggningstiderna
mellan bolagen. Denna skillnad torde i stor utsträckning bero på
varierande ambitionsnivå.
Trafikskadenämnden sammanställer årligen statistik
som visar hur länge nämndens ärenden har varit föremål för reglering
hos bolagen. Också av denna statistik kan man finna en icke oväsentlig
skillnad mellan bolagen. Försäkringsbolagen har hävdat att Trafikskadenämndens
statistik är missvisande. Branschen har därför tagit fram en annan
metod för att redovisa bolagens handläggningstider för de ärenden som
behandlas i nämnden och givit nämnden i uppdrag att sammanställa dessa
uppgifter.
Finansinspektionen förordar att branschen offentliggör
bolagens handläggningstider. Denna åtgärd skulle skapa incitament för
bolagen att söka reducera handläggningstiderna.
Finansinspektionens undersökning har genomförts med
enkäter och besök hos de större försäkringsbolagen. Genom undersökningen
har en kartläggning av rutinerna för skadereglering av personskador inom
trafikförsäkringen gjorts. Det har visat sig att många bolag numera
vidtagit, framför allt organisatoriska, åtgärder i syfte att förkorta
handläggningstiderna. I övrigt anser inspektionen att rutinerna hos de
flesta bolagen fungerar tämligen tillfredsställande.
Finansinspektionen föreslår vissa förändringar av
själva förfarandet i syfte att förkorta handläggningstiderna.
Ytterligare ett sätt att reducera handläggningsrutinerna är att bolagen
omprövar befintliga rutiner. Ett bolag har pekat på att det inte alltid
behövs invaliditetsintyg från den behandlande läkaren. Även i övrigt
borde bolagen söka lösningar för att reducera nyttjandet av redan ansträngda
offentliga resurser. Finansinspektionen anser vidare att det är bolagens
uppgift att skapa lösningar och ta ansvar för hela kedjan i
skaderegleringen. Inspektionen ifrågasätter om bolagens ledningar i alla
avseenden har ett tillfredsställande underlag för att kunna utöva
kontroll av skaderegleringen.
Handläggningstiderna skulle kunna reduceras om
bolagen vidtog ett antal olika åtgärder såsom
- att förbättra kontrollen av skaderegleringen för
att möjliggöra en bättre styrning av verksamheten genom väl
definierade riktlinjer och målsättningar,
- att låta riktlinjerna om aktiv skadereglering
genomsyra alla delar av handläggningen, och
- att som ett komplement anlita den privata sjukvården
i större utsträckning.
Handläggningstiderna skulle också kunna reduceras
om branschen
- utarbetade riktlinjer för när läkarintyg kan
avvaras, och
- ökade schabloniseringen inom den nuvarande
lagstiftningens ramar.
För den enskilde individen skulle handläggningstiderna
kunna reduceras med sex månader om reglerna för den obligatoriska prövningen
i Trafikskadenämnden ändras i ärenden där parterna är överens om den
ersättning som skall utgå. Finansinspektionen föreslår därför
- att regeringen bör utreda om det är möjligt att
förnya Trafikskadenämndens reglemente i syfte att mjuka upp bestämmelserna
om den obligatoriska utomrättsliga prövningen.
Av
Trafikskadenämndens statistik framgår att andelen två-årsärenden
under hela nittiotalet varit ca 40procent.
Regeringen har i regleringsbrevet för innevarande
budgetår uppdragit åt Finansinspektionen att kontrollera att försäkringsbolagen
har rutiner för en snabb och effektiv personskadereglering inom trafikförsäkringen
samt att lämna en redogörelse för försäkringsbolagens rutiner på
detta område,
Under år 1997 anmäldes 40.296 skadade och 578 dödade
personer i trafiken. Den som skadas erhåller till viss del ersättning från
det allmänna för vårdkostnader, andra kostnader och inkomstförlust. Därutöver
betalas en betydelsefull del från trafikförsäkringen. Merparten av alla
trafikskador regleras av försäkringsbolagen. Ersättningen från försäkringsbolagen
har i regel stor betydelse för den skadelidande. Det är därför av vikt
att bolagen kan tillförsäkra en korrekt och snabb skadereglering. Själva
skaderegleringsprocessen har också mycket stor betydelse. Försäkringsbolagets
bemötande av den skadelidande och handläggningstider har betydelse för
bl a tillfrisknandet. Det stora antalet skador som regleras av bolagen
medför därför att bristande rutiner kan få negativa konsekvenser för
många.
Utgångspunkten för försäkringsbolagens
skadereglering är att den skall ske aktivt, snabbt och korrekt. Detta är
inte minst viktigt vid regleringen av personskador på trafikförsäkringsområdet.
Finansinspektionen har på olika sätt uppmärksammats
på de oacceptabelt långa handläggningstider som ibland uppstår vid
regleringen av personskador inom trafikförsäkringen. Trafikskadenämnden
sammanställer sedan många år statistik avseende ärenden med tidsutdräkt
i skaderegleringen. Enligt denna statistik anses tidsutdräkt föreligga
om skaderegleringsperiodens begynnelsedag ligger mer än två år tillbaka
räknat från dagen då ärendet kom in till nämnden~. Andelen sådana ärenden
har under 90-talet varit ca 40 procent av det totala antalet ärenden som
lämnats in till nämnden varje ar. Finansinspektionen har haft åtskilliga
kontakter med branschen med anledning av de oacceptabelt långa handläggningstiderna
och påtalat branschens ansvar för att förkorta dem.
I januari 1997 tog Finansinspektionen kontakt med
Sveriges Försäkringsförbund och påtalade återigen den oacceptabla
situationen. Vidare ställde inspektionen krav på försäkringsbranschen
att omgående vidta åtgärder för att minska handläggningstiderna till
en acceptabel nivå. Branschen tog då bl a initiativ till en kartläggning
och analys av problemet, vilket resulterade i rapporten 1997-08-15
"Frågan om tidsutdräkt i personskadereglering".
Finansinspektionen skrev den 23 januari 1998 till åtta
trafikförsäkringsbolag och Trafikförsäkringsföreningen och anmodade
dessa att inkomma med redogörelser för personskaderegleringen på
trafikförsäkringsområdet. Bolagens redogörelser avsåg 29 bifogade frågeställningar
(bilaga A). Bolagens redogörelser har därefter följts upp genom besök
hos vissa bolag under våren. Vid dessa besök har inspektionen inhämtat
kompletterande information och klargöranden. Även andra frågor som rör
bolagens skadereglering har aktualiserats.
Frågeställningarna omfattar aspekter som på olika
sätt har betydelse för bolagens handläggningstider. De har gällt
bolagens skadestatistik, organisation, resurser, handläggningsrutiner,
kontroll mm. Därutöver har bolagen fått redogöra för orsaker till s k
tidsutdräkt i handläggningen samt de åtgärder bolagen vidtagit
respektive har för avsikt att vidta i syfte att förkorta handläggningstiderna.
Finansinspektionen har även haft ett samtal med ordföranden
i Trafikskadenämnden Edmund Gabrielsson.
3.
CENTRALA
BESTÄMMELSER MM FÖR REGLERING AV PERSONSKADOR INOM TRAFIKFÖRSÄKRINGEN
Trafikskadelagen tillkom år 1975. De centrala
principer som ligger till grund för lagstiftningen skall kort beröras
samt skälen härför. Därutöver behandlas utvecklingen inom
trafikskaderegleringen. För att underlätta läsningen görs därefter en
summarisk beskrivning av förfarandet i ett skadeärende. Kapitlet
avslutas med en kort beskrivning av Finansinspektions roll.
3.
1 RÄTTEN
TILL ERSÄTTNING
Genom trafikskadelagen (1975:1410) beslutades att
alla personskador skulle ersättas fullt ut oberoende av om någon var
skuld till olyckan eller inte. Endast om den skadade medverkat uppsåtligen
eller genom grov vårdslöshet kan skadan jämkas. Ur social synpunkt var
det betydelsefullt att personskaderegleringen blev så snabb och effektiv
som möjligt och detta krav tillgodosågs bäst om ersättningen baserades
på rent objektiva grunder3.
Trafikskadeersättning lämnas för person och
sakskada. Vad gäller personskada omfattas samtliga personer i den försäkrade
bilen samt personer som befinner sig utanför fordonet, t.ex. cyklister
och fotgängare, som skadas i följd av trafik med fordonet. Ersättning
till förare och passagerare betalas ur det egna fordonets trafikförsäkring.
Försäkringsbolag, som betalat ut ersättning, har rätt att kräva
tillbaka ersättningen från det försäkringsbolag där fordonet vars förare
orsakat skadan är försäkrat.
Det föreligger en skyldighet att ha trafikförsäkring
för motordrivet fordon med vissa i lagen angivna undantag. Denna
skyldighet är kompletterad av en skyldighet för trafikförsäkringsbolagen
att tillhandahålla sådan försäkring (kontraheringsplikt).
Genom trafikskadelagen lagfästes den dåvarande
ordningen med Trafikförsäkringsföreningen. Föreningen har bl a till
uppgift att reglera skador i de situationer det finns oförsäkrade fordon
och okända fordon i kollisionen. Med hänsyn till att föreningens
uppgifter i vissa delar var av samma slag som ett bolags, ansågs det att
föreningens stadgar skulle fastställas av regeringen eller av myndighet
som regeringen bestämmer. Vidare borde föreningen stå under
inspektionens tillsyn, vilket särskilt skulle tas upp i stadgarna.
3.2
ERSÄTTNINGFNS
UTFORMNING
Ersättningens storlek och beräkning framgår inte
av trafikskadelagens bestämmelser. Lagen hänvisar till 5 kap skadeståndslagen
(1972:207) och lagen (1973:213) om ändring av skadeståndslivräntor.
Bestämmelserna innebär att den skadelidande skall hållas
skadeslös. Ersättning lämnas för kostnader och inkomstförlust eller förlust
av underhåll, sveda och värk, d v s fysiskt och psykiskt lidande under
den akuta sjukdomstiden samt lyte och annat stadigvarande men. Dessutom lämnas
ersättning för olägenheter I övrigt, vilket avser framtida mindre olägenheter
och kostnader av mer osäkert och extraordinärt slag.
Vid bestämmande av ersättning för inkomstförlust
eller förlust av underhåll skall vissa andra förmåner avräknas. Dessa
förmåner är sådana som den skadelidande med anledning av förlusten
har rätt till i form av ersättning som utgår på grund av obligatorisk
försäkring enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring eller lagen
(1954:243) om yrkesskadeförsäkring eller annan likartad förmån, sjuklön
eller pension som utges av arbetsgivare på grund av anställningsavtal,
pension som utgår på grund av kollektiv tjänstepensionsförsäkring och
periodisk ersättning som utgår på grund av sådan olycksfallsförsäkring
eller sjukförsäkring som har meddelats på grund av kollektivavtal.
Enligt 37 § konsumentförsäkringslagen (1980:38)
skall försäkringsbolaget utan uppskov efter det att bolaget fått underrättelse
om ett försäkringsfall vidta de åtgärder som är nödvändiga för att
reglera skadan. Regleringen skall ske skyndsamt och med iakttagande av den
skadelidandes behöriga intressen. Enligt 38 § samma lag skall försäkringsersättningen
betalas senast en månad efter det att den ersättningsberättigade har
lagt fram den utredning, som med hänsyn till omständigheterna, är skäligt
att begära av honom.
Dessa lagregler är kompletterade av Konsumentverkets
riktlinjer för information om vissa konsumentförsäkringar som bl a
uppställer regler beträffande information vid skadereglering om klagomöjligheter
och preskriptionsrisk.
Försäkringsbolagen har år 1980 utarbetat allmänna
riktlinjer för skadereglering, vilka antagits av samtliga bolag. Här
framgår att bolaget skall reglera skadan aktivt, snabbt, smidigt, lyhört
och korrekt samt med beaktande av sekretess. Vidare skall den skadelidande
få nödvändig information och beslut skall motiveras.
För att underlätta den vidare läsningen kan det
vara lämpligt att med en summarisk redogörelse beskriva gången i ett
trafikskadeärende.
När en trafikskada inträffat anmäls detta till det
försäkringsbolag som tecknat trafikförsäkring. Försäkringsbolaget påbörjar
en utredning som inbegriper utbetalning av bl a eventuell inkomstförlust
under Sjukskrivningsperioden. För korrekt utbetalning omfattar försäkringsbolagets
utredning inte endast direkta uppgifter från den skadelidande utan även
uppgifter om dennes eventuella arbetsgivare och vad som erhållits från Försäkringskassan
är av betydelse. För kostnader och ersättningar som avser akuttid görs
utbetalningar under akuttiden och i direkt anslutning till denna.
Efter akuttiden, dvs. när skadan stabiliserats,
skall en invaliditetsbedömning göras. För detta krävs i regel ett
sjukintyg av den behandlande läkaren. Försäkringsbolagets läkare, som
ofta är knutna till bolagen genom uppdragsavtal, fastställer på
grundval av intyget invaliditetsgraden och eventuella sambandsfrågor. Det
finns vissa schabloniserade tabeller att tillgå. Det är i regel först
ett år efter olyckan som en invaliditetsbedömning kan göras.
När den medicinska invaliditetsbedömningen är
gjord skall det utredas huruvida eller i vilken utsträckning skadan påverkar
den skadades förvärvsförmåga. Den skadelidande skall erhålla
kompensation utifrån en bedömning av hans framtida inkomst om skadan
inte inträffat. Vid denna bedömning skall hänsyn tas till den
skadelidandes inkomster efter olyckan. Med inkomster i detta avseende räknas
även samhällets utbetalningar i form av sjuklön och liknande. Förvärvsförmågan
påverkas med andra ord av samhällets rehabiliteringsåtgärder och
pensionsförmåner samt den allmänna efterfrågan på arbetskraft. När
dessa frågor är slutbehandlade skall ärendet behandlas hos Trafikskadenämnden,
som avger ett rådgivande yttrande i ersättningsfrågan. Försäkringsbolaget
kan därefter avsluta utredningen och utbetala ersättning i skadefallet.
Om invaliditetsgraden inte uppgår till tio procent
eller någon invaliditet överhuvudtaget inte har uppstått behöver ärendet
inte behandlas hos nämnden. I övrigt är dock gången i princip
densamma.
Kravet på en skälig skadereglering förutsätts i
trafikskadelagen. och framgår även indirekt av försäkringsrörelselagen
(1982:713) genom ett uttalande av lagrådet (prop. 1961:171 s. 306 och
309). Kravet på premie- och kostnadsskälighet ansågs innebära även en
befogenhet för inspektionen att ingripa mot försäkringsbolag beträffande
skaderegleringen. I förslaget Reformerade försäkringsrörelseregler (Ds
1998:45), föreslås att skälighetsprincipen i försäkringsrörelselagen
slopas. Man anser det dock viktigt att missförhållanden avseende
skaderegleringen kan kontrolleras och beivras inom ramen för
Finansinspektionens tillsyn och föreslår därför att en ny
sundhetsregel, som tar sikte på bl a skadereglering, införs i försäkringsrörelselagen.
Som norm bör gälla att verksamheten sker enligt god försäkringssed. Därmed
avses att verksamheten skall överensstämma med en faktiskt förekommande
praxis hos en kvalitativ representativ krets av försäkringsgivare. Förslaget
remissbehandlas för närvarande och föreslås träda i kraft den I
januari 2000.
Av trafikförsäkringsförordningen (1976:359) framgår
att samtliga försäkringsbolag, som har tillstånd att meddela trafik
försäkring, tillsammans med Trafikförsäkringsföreningen skall
upprätta och bekosta en
skaderegleringsnämnd. Vidare framgår att innan ett bolag eller
Trafikförsäkringsföreningen erbjuder skadelidande uppgörelse i en ersättningsfråga
av vikt skall frågan hänskjutas till nämnden för yttrande.
Nämndens uppgift är att verka för en enhetlig och
skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Nämnden beslutar
om hjälptabeller för sveda och värk samt lyte och men. Nämnden skall
även i övrigt behandla frågor av principiell betydelse, som innefattar
riktlinjer för behandling av enskilda ärenden. Sådana frågor handläggs
vid det årligen återkommande rådsmötet.
År 1997 behandlade nämnden 3.563 ärenden, vilket
är drygt elva procent av samtliga personskador inom trafikförsäkringen.
Antalet ärenden till nämnden ökade stadigt under 1980-talet för att
under 1990-talet vara relativt konstant4.
Den I juli 1996 började nämnden att tillämpa det
av Sveriges Försäkringsförbunds fastställda tabellverk för
invaliditetsgradering i linje med vad som förordades av Kommittén om
ideell skada i betänkandet (SOU1995:33).
Det är viktigare ersättningsfrågor som skall hänskjutas
till nämnden. Vad som menas med detta framgår av nämndens reglemente,
vilket fastställts av regeringen.
Om den medicinska invaliditeten uppgår till minst
tio procent anses ersättningsfrågan vara av vikt. I sådana fall har
bolagen en skyldighet att alltid begära nämndens yttrande angående ersättning
för inkomstförlust om saken skall avgöras utan domstolsförfarande. Nämnden
skall även yttra sig om den beräknade inkomstförlusten beräknas uppgå
till halva basbeloppet. Om invaliditetsgraden uppgår till minst tio
procent skall nämnden även fastställa ersättning för ideell skada,
dvs. ersättning för sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt.
Bolagen skall även begära nämndens yttrande angående ersättning för
förlust av underhåll eller omprövning av livränta eller engångsbelopp
enligt 5 kap 5 § första stycket skadeståndslagen. Nämnden avger
dessutom yttrande till domstol eller annan myndighet i frågor som rör
ersättning för personskador.
Regleringen har tillkommit i syfte att säkerställa
att viktigare utomrättsliga avgöranden i skaderegleringsfrågor blir
materiellt riktiga och att en enhetlig tillämpning av lagregler och försäkringsvillkor
upprätthålls på området. Nämnden har även att verka för att
personskaderegleringen inom trafikförsäkringen blir skälig.
Hänskjutandet till nämnden är en obligatorisk förutsättning
för att bolaget skall få rätt att rikta ett erbjudande om frivillig
uppgörelse till den skadelidande. Skyldigheten att begära nämndens
yttrande inträder oberoende av vilken inställning den skadelidande har.
Aven om parterna är helt överens och den skadelidande alltså är beredd
att godta den uppgörelse bolaget är villigt att erbjuda honom skall ärendet
hänskjutas till nämnden. Skälet för denna bestämmelse är att nämnden
skall se till att de skadelidande får ett materiellt korrekt erbjudande
om ersättning. I de enskilda fallen kan de negativa verkningarna i form
av längre handläggningstider mildras genom att försäkringsgivarna gör
a-contoutbetalningar till den skadelidande.
Enligt 4 § i reglementet kan den skadelidande i
andra fall begära att nämnden prövar ärendet eller om särskilda skäl
föreligger kan nämnden pröva även andra ärenden.
När ett bolag hänskjuter ett ärende till nämnden
skall bolaget tillställa nämnden skadeakten, innefattande samtliga
handlingar i ärendet. Om ytterligare utredning behövs för bedömningen
av ärendet äger nämnden begära eller införskaffa sådan utredning.
Av tradition har det varit bolagen som skött föredragningarna
inför nämnden. Nämndens sekreterare har i allt större omfattning tagit
över föredragningarna. Under innevarande år skall denna typ av föredragningar
öka till att avse två tredjedelar av det totala antalet föredragningar.
Handläggningstiderna hos nämnden har ökat från
att tidigare ha tagit tre till fyra månader tar det numera ända upp till
fem månader.
Vid rådsmötet i december 1997 bestämdes att en
arbetsgrupp skulle tillsättas för att förutsättningslöst granska
verksamheten och lägga fram förslag som bedöms främja kvalité och
effektivitet. Arbetsgruppen har ännu inte redovisat sitt arbete.
Ändringsfrekvensen hos Trafikskadenämnden är
betydande. För år 1997 ändrades 40,6 procent av alla ärenden i höjande
riktning. 1 7,5 procent av fallen sänktes ersättningen. I övriga fall
dvs i 51,9 procent gjorde Trafikskadenämnden samma bedömning som det
reglerande bolaget5. Ändringsfrekvensen har varit någorlunda stabil de
senaste åren, Genom samtal med ordföranden har det framkommit att en
icke obetydlig del av de ändringar som görs har varit föranledda av
felräkningar och likande slarvfel från bolagens sida.
Trafikskadenämnden för även statistik över handläggningstider
i inkomna ärenden. Ärenden där handläggningen hos bolagen pågått i
mer än två år från akuttidens slut har hos nämnden bedömts som ärenden
med tidsutdräkt i skaderegleringen. Ärenden med tidsutdräkt i
skaderegleringen har ökat från 27,2 7procent år 19806 till 41,6 procent
år 1995 .
Trafikskadenämnden har delat upp ärenden med s k
tidsutdräkt i två kategorier; ärenden med handläggningstid mellan 2-4
år och ärenden med handläggningstid på mer än fyra år.
För år 1997 var andelen ärende som var äldre än
två år drygt 40 procent (41,6) eller 1.343 stycken. Antalet tvåårsärenden
har legat kring 40 procent sedan år 1991 med en i princip svag ökning
under perioden, trots åtgärder för att nedbringa hanteringstiderna.
Antalet fyraårsärenden var under år 1997 444 stycken och utgjorde 13,7
procent.
Branschen har varit mycket kritisk till vissa delar
av nämndens statistik. Det är framförallt gränsen om två år som inte
fullt ut accepterats, Branschen anser att det är en alltför snäv tidsgräns
som kan medföra en oönskad forcering av ärendet trots att det inte är
klart för prövning. Gränsdragningen anses också vara alltför stel
utan möjlighet till flexibilitet i det enskilda fallet. De långa handläggningstiderna
kan orsakas av omständigheter som bolagen enligt dem Själva inte kan påverka,
t ex skadans art eller Försäkringskassans utredningstider.
Branschen har därför genom beslut i Trafikförsäkringsföreningens
styrelse bestämt att nämnden från den I januari 1998 skall redovisa
alla ärenden med hanteringstider på ett, två, tre år etc. I princip
skall samtliga ärenden behandlas av nämnden inom tre år. Utgångspunkten
skall, när det gäller första prövningen, vara den akuta sjuktidens
slut och i fråga om fortsatt prövning den tidigare prövningsperiodens
slut. Beträffande omprövningsärenden och ärenden enligt § 4 skall utgångspunkten
vara den tidpunkt då den skadelidande har begärt nämndsprövning. I
samtliga fall skall tiden räknas till dess att ärendet ges in till nämnden.
Redovisningen skall ske bolagsvis och gemensamt för branschen. Omprövningsärenden
och ärenden enligt § 4 noteras dock först fr o m den I juli 1998. Nämnden
skall varje år överlämna en sammanställning av statistiken till
Finansinspektionen och bolagen. Om treårsfristen har överskridits skall
bolagen, dels i skadeakten, dels i särskild ordning för
Finansinspektionen kunna redovisa orsaken till att den angivna fristen.
inte har iakttagits.
5.
FÖRSÄKRINGSBRANSCHENS
ÅTGÄRDER OCH SLUTSATSER
Med anledning av inspektionens kontakter med Sveriges
Försäkringsförbund i januari 1997 tog branschen initiativ till en kartläggning
och analys av problemet med långa handläggningstider.
Dessutom beslutade branschen att förändra vissa
delar av Trafikskadenämndens statistik. Beslutet innebär att
kategoriseringen av ärenden i handläggningstid med tidsutdräkt har
tagits bort. Fr o m innevarande år kommer ärenden att statistikföras
med en handläggningstid på ett, två, tre år osv. (se även under
rubriken 4. Trafikskadenämnden 4.4 Statistik).
Branschen har haft diskussioner med Skadeståndskollegiet9
om frågor som aktualiserats i samband med att en skadelidande företrädas
av ett ombud vid regleringen av personskador.
Branschen har även haft vissa kontakter med Riksförsäkringsverket
för att diskutera möjligheterna att snabba på vissa pensionsbeslut samt
handläggningen rent allmänt * Det har även förekommit kontakter med
vissa företrädare för den privata sjukvården för att diskutera frågan
om ersättning för läkarintyg.
Branschens egen undersökning har redovisats i
rapporten "Frågan om tidsutdräkt i personskaderegleringen"
sammanställd av Sven Källgren, konsult i skadeståndsrätt personskador
och Anders Wallin, försäkringskonsult.
Inför rapporten genomgicks och granskades 100
"dröjsmålsärenden7 hos Trafikskadenämnden. Med dröjsmålsärenden
avses ärenden med en handläggningstid på två år eller mer från den
akuta sjuktidens slut till dess ärendet inkommit till nämnden. Ärendena
utvaldes slumpvis, men med beaktande av bolagens respektive
marknadsandelar. Samtliga ärenden avsåg invaliditet. Utredarna har, dels
granskat bolagens angivna orsaker till tidsutdräkt och med ledning av
innehållet i skadeakterna analyserat och kommenterat bakomliggande
faktorer till tidsutdräkt, dels lämnat synpunkter och överväganden som
enligt utredarna bör leda till förbättringar.
Utredarna har funnit att det finns en besvärande
tidsutdräkt i hanteringen av de skador som skall prövas av Trafikskadenämnden.
En tredjedel av ärendena hade en tidsutdräkt på mer än fyra år. Den
genomsnittliga dröjsmålstiden för materialets 100 ärenden är 4,5 år
räknat från skaderegleringens begynnelsedag. Den vanligaste skadetypen
(40 procent) var nackdistorsion, s k whiplash. I flera av ärendena har
mer än en skadetyp redovisats. Av utredningen framgår att väntan på
medicinsk utredning är den vanligaste orsaken till dröjsmål, tätt följd
av inaktivitet från bolagets sida. Orsaken till långa handläggningstider
kan även bero på inaktivitet från bolaget, den skadelidande och dennes
eventuella ombud tillsammans. Ytterligare omständigheter som förklarar
de långa handläggningstiderna är komplicerade utredningar. Utredarna
konstaterar dock att i många fall var inte bolagens förklaringar till dröjsmålen
korrekt angivna och att bolagen med en större aktivitet i
skaderegleringen hade kunnat bringa ned handläggningstiderna. Utredningen
anser att bolagen i högre grad bör medverka till att ombud kopplas in när
det är fråga om personskador.
Utredarna anser att bolagen till viss del brister i
aktivitet vid handläggningen och därför bör förbättra sättet att
driva skaderegleringen framåt. Många gånger har det saknats ett
helhetsgrepp vid hanteringen, d v s handläggaren har inte genast påbörjat
samtliga möjliga utredningar utan avvaktat resultatet av varje enskild
utredning. Detta agerande har fördröjt skaderegleringen. Utredarna
efterlyser en bättre styrning genom ledning, utbildning, stöd och uppföljning.
Utredarna
framhåller dock att regleringen av personskador är ett komplicerat
arbete, som ofta innebär omfattande och tidskrävande utredningar. I många
fall var det inte möjligt att få in ärendet till nämnden tidigare.
Utredarna avslutar sin rapport med att konstatera att tidsutdräkten,
trots allt, till största delen beror på orsaker som ligger utanför
bolagens kontroll. Med större aktivitet från bolagens sida skulle även
denna del i vissa avseenden kunna nedbringas.
Under
år 1997 hanterade de stora bolagen mellan 7.700-10.200 trafikskadeärenden
per bolag. Det minsta bolaget i undersökningen hanterade ungefär 880 ärenden
per år. De flesta bolagen uppger att antalet ärenden blivit fler. För
år 1997 anmäldes 40.296 skadade och 578 dödade personer i
trafiken". En förklaring till ökningen hos bolagen är att flera
bolag sedan en tid tillbaka registrerar antal skadade i stället för
antal skadehändelser.
Trafikskadenämnden
hanterar mindre an tio procent av dessa ärenden. Enligt nämndens
statistik inkom 3.549 ärenden för ar 1997 12
. De
stora bolagen lämnar in 540-890 ärenden per bolag.
Då
det gäller ärenden med en hanteringstid på mer än två år från
skaderegleringsperiodens begynnelsedag ligger bolagen spridda på en skala
från 27-52 procent av det totala antalet ärenden till nämnden.
6.2
HANDLÄGGNINGSTID
Finansinspektionen
har frågat efter genomsnittlig handläggningstid för samtliga
personskadeärenden inom trafikförsäkringen. Med handläggningstid avses
tiden från det att ärendet registreras hos bolaget till dess att det
avslutas i systemet. Bolagen för ingen sådan statistik. Ett bolag har
dock tagit fram uppgifter med anledning av vår fråga. Vissa bolag har
gjort uppskattningar grundade på erfarenhet. I några fall har bolagen lämnat
uppgift om normvärden, dvs bolagets målsättning som handläggarna skall
rätta sig efter.
I
flera bolag har handläggningstiderna ökat p g a av att organisationerna
förnyats med effektivitetsförluster under en tid som följd. I andra
bolag räknar man med att handläggningstiderna. kommer att öka p g a
omorganisation. På sikt räknar dock flertalet bolag att handläggningstiderna
skall kunna förkortas med tanke på vidtagna åtgärder. Ett bolag uppger
att en snabb handläggning är ett prioriterat mål för bolaget, inte
bara för den skadelidandes skull, utan även för att långa handläggningstider
kostar bolaget pengar, dels administrativt, dels i form av dröjsmålsränta.
För
enklare skador utan invaliditet eftersträvar bolagen att så snabbt som möjligt
reglera skadan. Ett bolag uppskattar att de s k plåsterskadorna
slutregleras inom några dagar och flertalet övriga skador utan
invaliditet slutregleras inom några månader. Det innebär att 30-40
procent av bolagets samtliga skador slutregleras inom några månader.
Likartade siffror redovisar även ett annat bolag. De flesta bolag
avslutar dessa skadeärenden inom några månader upp till sex månader.
Handläggningstider kring ett år och däröver synes vara ovanligt men förekommer.
Ett
bolag anger att ärenden med invaliditet under tio procent slutregleras i
normalfallet inom drygt ett år. Det vanligaste synes vara handläggningstider
på 1-2 år. Ett bolag har uppgett att i genomsnitt ligger handläggningstiden
på nästan 2,5 år. Ett bolag har inte kunnat lämna någon uppgift.
Invaliditetsskador
över tio procent har samtliga bolag uppgett vara svårare att bedöma.
Vissa bolag har inte uppgett några handläggningstider som går att
redovisa. Ett bolag uppger att handläggningstiderna är i genomsnitt mer
än fyra år. Ett annat bolag uppger sig ha genomsnittlig handläggningstid
på över fem år. Samtliga bolag uppger att handläggningstiderna för
dessa ärenden ökat.
Det finns flera olika förklaringar till den faktiska
ökningen av antalet dröjsmålsärenden till nämnden. I ett fall beror
det på att bolaget håller på att bygga upp en personskadeorganisation.
Rutinerna har därför inte stabiliserats och dröjsmålsärenden blir följden.
Vissa bolag har gjort en satsning på att få in äldre ärenden till nämnden.
Vid inspektionens besök uppgav de större bolagen
att handläggningstiderna kunde förbättras även om några av dem var nöjda
vad gäller akutskadehanteringen. De mindre bolagen ansåg att tiderna var
acceptabla.
Bolagets organisation skall möjliggöra en effektiv
hantering av skadorna, samtidigt som den borgar för en korrekt bedömning
med beaktande av den skadelidandes intressen av bra service och bemötande.
Organisationen skall även möjliggöra en tillfredsställande insyn och
kontroll från ledningens sida. Resurserna måste vara lämpligt avpassade
till mängden och typen av skadeärenden. Svåra personskador innebär
ofta omfattande utredningar och arbetet är tidskrävande. Dessa skador
tar således en stor del av resurserna i anspråk. Det är också en
mycket kvalificerad arbetsuppgift som kräver breda kunskaper hos bolagets
personal samt tillgång till medicinsk kompetens, ofta på specialistnivå.
Hos flertalet bolag har det gjorts eller pågår
stora förändringar vad gäller personskadehanteringen. Genomgående för
samtliga bolag är att ansvaret för all personskadereglering är placerad
eller på väg att flyttas till en särskild central personskadeavdelning
eller enhet med en egen chef. Denna avdelning eller enhet är underställd
en skadeenhet eller i vissa fall direkt under affärsområdet för privat
sakförsäkring.
Alla bolag utom ett har någon form av specialisering
av skadehanteringen. Hos några bolag är specialiseringen formaliserad
och långt driven. Andra bolag har en mindre formaliserad specialisering,
men har vissa handläggare som t ex är mer kunniga i problematiken kring
egna företagare och liknande. Hos vissa bolag är uppdelningen i viss mån
geografiskt styrd.
Samtliga bolag anser att resurserna är tillräckliga
för att klara av skadehanteringen. Det gäller både antalet
personskadereglerare och tillgången till sakkunnigläkare. Flertalet
handläggare är eller är på väg att bli diplomerade motsvarande IFU:s
grundutbildning för personskadereglerare. I vissa bolag har flera handläggare
dessutom akademisk examen.
Handläggarna är i regel mycket erfarna det är
endast i ett bolag som det saknas erfarenhet hos personalen av handläggningen
av vissa ärenden.
Det är av vikt att bolagen har väl fungerande
rutiner för skadehanteringen. Samtliga skadelidande skall erhålla en rättvis
reglering. Bolagen har även att tillse att de ekonomiska effekterna av
skadan lindras i möjligaste mån.
Flera bolag anser att delar av skaderegleringen
ligger utanför bolagens kontrollmöjligheter. De exempel som främst
anges är handläggningstider hos behandlande läkaren och Försäkringskassan.
Samtliga bolag har en "personskadepärm"
som handläggarna har att följa. Hos några bolag finns, det
riktlinjer/instruktioner och anvisningar på intranet eller liknande. I pärmen
eller motsvarande beskrivs lagar, förordningar, praxis och policyfrågor
inom trafikförsäkringsområdet. De flesta bolag har kompletterat det
beskrivna materialet med en skriftlig allmän skadepolicy, varur det kan
framgå skadehantering, klagomål, reservsättning, uppföljning av
skadeutvecklingen och liknande. Därutöver har vissa bolag uppgett att
det finns vissa instruktioner angående själva utbetalningsproceduren och
reservsättningen.
Samtliga bolag utom ett uppger att den första
kontakten med den skadelidande vanligtvis sker inom några dagar och upp
till en vecka. Den första kontakten sker hos de flesta bolag per telefon.
Telefonkontakt bekräftas alltid med ett brev och en informationsbroschyr.
Bolagen anser att telefonkontakt är positivt för den skadelidande och
medför fördelar för bolaget, bl a att ärendet kan handläggas på rätt
sätt så fort som möjligt och att bolaget får möjlighet att informera
och styra på ett bra sätt. Ett bolag har som policy att avgöra
merparten av frågorna genom ett telefonsamtal.
Samtliga bolag skickar inledningsvis information i
brev och bifogar en särskild utarbetad broschyr. Informationen innehåller
i regel en beskrivning av skadeärendet genom upplysningar om hur trafikförsäkringen
gäller och dess olika ersättningsposter vid akut sjuktid och under
invaliditetstid, den skadades skyldigheter, möjligheter till juridisk hjälp,
vad trafikskadenämnden är, omprövnings- och överklagningsmöjligheter
och när ett ärendet kan komma att preskriberas. I
flertalet broschyrer ges också en allmän beskrivning av det allmänna
försäkringsskyddet samt upplysningar om de ytterligare försäkringslösningar
som kan finnas på området. Vissa bolag har uppgett att den skadelidande
i regel har svårt att tillgodogöra sig informationen i detta skede.
Flera bolag ger olika information beroende av om informationen riktar sig
till den skadelidande eller anhörig vid dödsfall.
I den fortsatta handläggningen används mest
skriftlig kommunikation. Flertalet bolag önskar dock fler muntliga
inslag.
Flera bolag uppger att det ibland tar för lång tid
att få invaliditetsintyg från den behandlande läkaren. Det kan ta upp
till sex månader från bolagets begäran. I vissa fall kan det dock ta
mellan 1,5 och 2 år. Ett bolag anser att intygsskrivande inte prioriteras
av behandlande läkare. Ett annat menar att svarstiderna är beroende av
respektive klinikchefs inställning till intygsskrivandet.
Ytterligare ett skäl som framförs är att läkarna
anser att bolagen kräver för många intyg.
Det finns ett bolag som skiljer sig och anger att
intyg i regel erhålls inom tre månader. Det bolaget anser inte heller
att det är några större problem att erhålla intyg från behandlande läkare.
Sedan bolagen erhållit den skadelidandes
sjukjournaler samt i regel den behandlande läkarens invaliditetsintyg görs
en medicinsk bedömning för att fastställa invaliditetsgraden av försäkringsbolagens
läkare, de s k sakkunnigläkarna. Dessa är i huvudsak knutna till
bolagen genom uppdragsavtal. De anlitas för att ta ställning till
samband, invaliditet och andra medicinska frågor.
Kontakten med läkarna varierar beroende på ärendemängden
hos bolagen. Ortopeder anlitas oftast, följt av neurologer. I en övervägande
del av ärendena fattar läkaren sitt beslut efter att ha gått igenom det
skriftliga materialet. Det förekommer dock även muntliga föredragningar,
särskilt hos ett bolag är det vanligt. Läkarens bedömning är i regel
skriftlig. Hur utförlig den skriftliga bedömningen ar varierar från läkare
till läkare och vad bolagen kräver av läkaren.
Ett bolag uppger att sakkunnigläkarna aven gör bedömningar
på enbart journalanteckningar där det är möjligt.
Ärendebehandlingen tar i regel 1-2 veckor. Ett bolag
har dock uppgett en något längre tid.
Tre bolag har uppgett att de i vissa av sina tvistiga
ärenden anlitar Utredningskliniken där den skadelidande får träffa den
läkare som bestämmer invaliditetsgraden. Detta förfarande tar som regel
något längre tid.
Svarstiderna hos Försäkringskassan varierar från
fall till fall och från kassa till kassa. Det tar i regel en månad om
det redan finns ett befintligt underlag hos kassan.
Utredningstiderna hos kassorna är upp till flera år
och har ökat de senaste åren. Ökningen av utredningstiderna, beror till
stor del på att kassorna blivit striktare i sina bedömningar bl a vad gäller
rätten till förtidspension till följd av ändrade regler. Om ärendet
överklagas ökas utredningstiden ytterligare. Ett bolag har uppgett att
det hjälper skadelidanden att överklaga om bolaget anser att Försäkringskassans
beslut är felaktigt.
Inför prövningen i Trafikskadenämnden besöker
flera bolag de skadelidande, varefter en nämndspromemoria upprättas.
Denna delges den skadelidande för synpunkter. Bolaget gör därefter
eventuella korrigeringar och sedan skickas promemorian till nämnden.
Handläggningstiden då bolagen bereder ett ärende för
prövning i nämnden tar ungefär en månad. Den faktiska handläggningstiden
av en PM tar ca en dag och PM-en kommuniceras därefter med den
skadelidande. De flesta bolag anser inte att det är vanligt att
ytterligare utredning behöver göras i samband med prövningen i nämnden.
Ett bolag har uppgett att när invaliditetsgraden är
tvistig, eller i vart fall ifrågasatt, skickas ärendet till nämnden för
provning i den delen. Detta bolag uppger också att om ärendet behöver
kompletteras med medicinsk utredning kan kompletteringen fördröja ärendet
med flera månader.
De ekonomiska konsekvenserna för skadelidande löses
genom förskott i de fall det är möjligt. Ideell ersättning betalas i
regel ut när bolagen kan konstatera att den skadelidande har rätt till
det. Inkomstförlust betalas när det går att överblicka huruvida sådan
förlust uppkommit eller inte. Inkomstförlust betalas i regel a-conto
intill förlusten slutligen kan fastställas. Om bolaget är i dröjsmål
med betalningen synes samtliga bolag utom ett betala dröjsmålsränta
utan anmodan.
Branschen har tidigare genom ett "frivilligt åtagande"
bestämt att bolagen betalar skadelidandens skäliga kostnader för ett
ombud. Flera bolag har denna rätt inskriven i sina villkor.
De flesta bolag eftersträvar inledningsvis att hitta
en överenskommelse med ombudet om en arbetsfördelning mellan bolaget och
ombudet.
Om den skadelidande anlitar ett ombud tar som regel
handläggningen längre tid. Ett bolag uppger att det inte är ovanligt
att ombudet orsakar en oacceptabelt lång handläggstigstid.
De flesta bolag anser att det normalt är en fördel
att den skadelidande företräds av ett ombud, särskilt i de svårare
fallen. Vid genomgången har det dock märkts en förändrad grundsyn hos
några bolag till ombud. Dessa bolag har redovisat en något förändrad hållning
till branschens gemensamma åtagande för ombudskostnader. Vilket gjort
att rätten till ombud inte längre är inskriven i försäkringsvillkoren.
Ett av de större bolagen uppger att juridiskt ombud
anlitas i 57,5 procent av ärendena. Samtliga bolag uppger att ombud
anlitas oftare än tidigare.
De flesta ombud sköter sina uppdrag på ett
acceptabelt sätt. Några bolag uppger att det ibland brister i
kompetensen. Ett bolag uppger att det finns advokater som missköter sig
grovt och lurar" sina huvudmän genom att bibringa dem en uppfattning
att ersättningen skall bli högre än vad de är berättigade till.
Vissa ombud intar ofta ståndpunkten att det är fråga
om ett tvisteliknande motpartsförhållande mellan bolaget och den
skadelidande. Ombudet tar därför tillbaka den fullmakt den skadelidande
lämnat till bolaget. Bolaget får därefter endast det underlag som är
till fördel för den skadelidande. Detta medför förseningar i handläggningen,
eftersom bolaget inte kan fatta beslut på ett bristfälligt underlag. Ett
bolag uppger att bolagets uppgift är att inhämta faktauppgifter och i övrigt
utreda ärendet och att ombudet i första hand har att tillsammans med den
skadelidande avgöra om bolagets utredning är tillfyllest och kan
accepteras. Först om oenighet uppstår finns det anledning för ett ombud
att själv företa eller initiera egen eller annan utredning. Ett annat
bolag anser att det finns ett behov att klargöra ombudsrollen i samband
med skaderegleringen.
Ett bolag anser att ombuden lägger för stor vikt
vid den medicinska invaliditetsbedömningen. Ombuden borde i stället lägga
större vikt vid frågan om inkomstförlust, som har störst ekonomisk
betydelse för den skadelidande.
Hos samtliga bolag uppges handläggarna göra
maskinella bevakningar i datasystemen. Bevakningarna är i huvudsak
utformade för att tillgodose bolagens kontroll av reservsättningen och
inte för kontrollen av handläggningstiderna. På vissa bolag redovisar
handläggarna ärendeutvecklingen månadsvis för personskadechefen. Andra
bolag saknar uttalade rutiner och får på det sättet en mindre
formaliserad redovisning.
Det finns inget bolag som har utarbetade riktlinjer för
hur bevakningen vid inhämtande av utredningsunderlag skall ske. För den
typen av bevakningar är det upp till varje handläggare att själv
utforma system. Ett bolag skiljer sig från övriga och ställer upp
individuella mål för varje handläggare utifrån bolagets övergripande
mål samt framhåller för varje handläggare vikten av aktivitet i varje
ärende. På sikt kommer det att finnas en aktivitetsplan i varje ärende.
Någon regelmässig statistikföring av handläggarnas
ärenden förekommer inte inom branschen. Ett bolag uppger att en sådan
statistikföring är en känslig arbetsmiljöfråga som kräver omfattande
diskussioner med arbetstagarna.
I de flesta bolag finns en möjlighet att rapportera
om skadeutveckling och liknande frågor direkt till företagsledningen.
Den eventuella statistik som kan finnas rapporteras regelmässigt uppåt.
Ett bolag uppger dock att det av "tradition" finns ett begränsat
intresse från företagsledningen för skadereglering. En viss förändring
har dock kunnat märkas den senaste tiden. Ett annat bolag uppger att en
regelbunden rapportering till företagsledningen inte sker annat än i
budgetsammanhang.
De flesta bolag uppger att intygen från behandlande
läkare samt utredningsåtgärder från Försäkringskassan gör att många
ärenden drar ut på tiden. De flesta bolag uppger att de anser att
bolagets egna åtgärder kommer att ge resultat som innebär att handläggningstiderna
hos bolagen minimeras.
Viss kritik riktas också mot själva systemet. Två
av de större bolagen har bl a framfört synpunkter i dessa avseenden.
Dessa bolag anser att långa handläggningstider främst
beror på att ersättningssystemet är individanpassat, dvs varje ersättningsfråga
måste utredas ingående i det enskilda fallet i syfte att ge den
skadelidande exakt den ersättning just han är berättigad till. Bolagen
förordar i stället ett schabloniserat ersättningssystem som skulle bli
lättare och snabbare att hantera och på så sätt mer rättvist. Att
skaderegleringen drar ut på tiden beror till mycket stor utsträckning på
svårigheter för de skadelidande att få nya arbeten som är anpassade
till handikappet till följd av trafikskadan. Det är inte möjligt att
slutreglera skador innan arbets- och inkomstsituationen för de
skadelidande har stabiliserats.
Ett av bolagen anser därutöver att handläggningen
i nämnden tar för lång tid. Tiderna bör reduceras från fyra till två
månader. Nämndsärendena tar också för mycket av bolagets resurser. Åtta
procent av bolagets ärenden inom personskadehanteringen tar 50 procent av
resurserna. Dessa ärenden är i stort sett inte åtkomliga för
rationaliseringar med hänsyn till nuvarande reglering. Bolaget anser även
att man borde ta bort den obligatoriska prövningen i nämnden. Ett
argument som framförts är att bolaget mister sin beslutskompetens med
den obligatoriska nämndsprövningen. Nämnden bör i stället fungera som
ett tvistelösande organ såsom Allmänna Reklamationsnämnden. En sådan
förändring måste dock kombineras med en generös inställning till rätten
till ombud samt bättre information om detta.
Såsom framgått tidigare använder ett bolag enbart
journalanteckningar i stället för att kräva in läkarintyg från den
behandlande läkaren. Bolaget överväger att utöka denna ordning,
eftersom det innebär en snabbare handläggning utan att medföra en ökad
risk för felaktiga bedömningar. En annan åtgärd som ett par bolag överväger
är att anlita den privata sjukvården till intygsskrivande i större
utsträckning.
7.1
LÅNGA
HANDLÄGGNINGSTIDER
Finansinspektionen
har sedan lång tid tillbaka konstaterat att det ibland förekommer
oacceptabelt långa handläggningstider. Genom inspektionens undersökning
kan konstateras att det hos flertalet undersökta bolag numera pågår
olika organisationsförändringar i syfte att skapa ökad effektivitet i
organisationen och därigenom nedbringa handläggningstiderna. För
utredningen har det inte varit möjligt att konstatera om åtgärderna
kommer att ge önskat resultat. Inspektionen noterar dock att rutinerna
hos de flesta bolagen fungerar tämligen tillfredsställande. Det finns
dock en anmärkningsvärd skillnad av handläggningstiderna mellan
bolagen.
Handläggningen
av ärenden där de skadelidande inte blivit invalidiserade går förhållandevis
snabbt. Ett bolag har kortat handläggningstiderna för vissa av dessa ärenden
genom att skapa rutiner så att utbetalning kan ske efter endast en
kontakt. Detta visar att vissa ärenden torde kunna avslutas inom några
veckor. Handläggningstider därutöver torde således i icke ringa utsträckning
bero på bristande rutiner hos övriga försäkringsbolag.
Av
övriga ärenden inom denna kategori, dvs där den skadelidande inte
blivit invalidiserad, är det naturligtvis i väldigt stor utsträckning
tiden för tillfrisknandet som gör att handläggningstiden uppgår till
en månad eller mer. Flera bolag uppskattar att handläggningen tar ca sex
månader men handläggningstider på ett år eller däröver förekommer.
Det är stor spännvidd i bolagens redovisning och tillförlitligheten av
uppskattade tider kan naturligtvis ifrågasättas. Spännvidden mellan
tidsangivelserna är dock så omfattande att skillnaderna torde ha sin
grund i att vissa bolag har ett effektivare arbetssätt än andra. Det
innebär att flera bolag borde kunna effektivisera verksamheten
ytterligare.
Ärenden
med en invaliditet under tio procent handläggs i normalfallet inom ett
till två år, Även för denna skadekategori varierar de uppskattade
handläggningstiderna avsevärt mellan bolagen. Detta borde innebära att
flertalet bolag skulle kunna korta ned handläggningstiderna avsevärt,
vissa med hälften.
Ärenden
med en invaliditet på tio procent eller mer har enligt tillgänglig
statistik från Trafikskadenämnden mycket långa handläggningstider.
Komplexiteten i vissa skador gör naturligtvis att långa handläggningstider
måste accepteras. De senaste åren har ärendena blivit svårare vilket gör
att handläggningstiderna blir längre. Det är dock synnerligen viktigt
att handläggningen inte fördröjs i onödan. Bolagen har i regel haft svårt
att redovisa tiderna. Några bolag har tagit fram genomsnittssiffror, men
flertalet bolag har inte kunnat prestera några uppskattningar eller
underlag för slutsatser om handläggningstider, utan enbart hänvisat
till Trafikskadenämndens statistik.
Genom
den statistik som Trafikskadenämnden sammanställer framgår att antalet
ärenden med alltför långa handläggningstider ökar. Genom branschens
egen utredning framgår dessutom att förbättringar av bolagens hantering
kan nedbringa handläggningstiderna. Vad som är särskilt intressant är
naturligtvis slutsatsen att bolagen bör ta ett helhetsgrepp om
hanteringen genom att tillse att fler utredningar påbörjas samtidigt
utan att avvakta resultatet av varje enskild.
Finansinspektionens
förslag: De flesta bolag bör förbättra kontrollen av skaderegleringen
för att möjliggöra en bättre styrning av verksamheten genom väl
definierade riktlinjer och målsättningar. De allmänna riktlinjerna om
aktiv skadereglering bör omfatta hela skaderegleringskedjan. Bolagen måste
därför ta ansvar för helheten och vidta åtgärder även för att
nedbringa väntetider för invaliditetsintyg, Försäkringskassans
utredningar och ombudens handläggningstider. Genom en ökad
schablonisering inom den nuvarande lagstiftningens ramar och utarbetade
riktlinjer för när läkarintyg kan avvaras torde handläggningstiderna
också kunna reduceras.
Genom branschens egen utredning har det framgått att
bolagen anser att det finns vissa delar i skaderegleringen som ligger
utanför bolagens kontroll. Denna uppfattning har även redovisats för
inspektionen.
Bolagen har uppgett att de långa handläggningstiderna
i flera avseenden, dels beror på att bolagen tvingas vänta på
invaliditetsintyg från behandlande läkare, dels på Försäkringskassans
utredningar. Ett bolag har därutöver uppgett att det gärna hjälper den
skadelidande att överklaga beslut hos Försäkringskassan som går den
skadelidande emot. Därutöver har samtliga bolag redovisat att ett ombud
i regel innebär en längre handläggningstid.
Det är förvånande att samtliga bolag, utom ett,
saknar statistik av det slag som efterfrågats. Inspektionens frågor har
dock resulterat i att ytterligare ett bolag påbörjat en intern
statistikföring över handläggningstider.
Några bolag har ansett att det inte är meningsfullt
att ta fram statistik på det sätt inspektionen begärt och framhållit
att kvaliteten i skaderegleringen bör mätas på annat sätt.
Inspektionen delar inte detta synsätt, utan anser i princip att ju äldre
ett ärende är desto mer uppmärksamhet bör det föranleda från
skadereglerarens sida. För den skadade är det av utomordentlig betydelse
att t ex kunna överblicka sin ekonomiska situation. Även i övrigt borde
det finnas ett intresse hos bolagen att säkerställa att ärenden med långa
handläggningstider inte fördröjs i onödan p g a interna brister.
Det är bolagets ledning som har ansvaret för
verksamheten och skall utöva erforderlig kontroll av densamma. En
kontroll förutsätter tillgång till ett bra underlag.
Genom bristerna i den interna statistiken framgår
att bolagens ledningar torde sakna reella möjligheter att kontrollera
huruvida ärendena verkligen sköts med erforderlig aktivitet. Hos några
bolag saknas det dessutom utarbetade riktlinjer för hur
personskaderegleringen skall bedrivas. Även i detta avseende försvåras
ledningens reella möjligheter till kontroll av verksamheten.
Inspektionen anser att den av bolagen redovisade
uppdelningen av omständigheter som ligger inom respektive utanför
bolagens kontroll inte ligger i linje med branschens vedertagna synsätt
om aktiv skadereglering.
Det föreligger således en skyldighet för bolagen
att ta ansvar för att skaderegleringen sköts på ett aktivt och
effektivt sätt i hela skaderegleringskedjan. Bolagen måste ta ansvar för
hela skaderegleringsprocessen och skapa godtagbara lösningar.
Enligt branschens egen utredning är en av de
vanligaste orsakerna till dröjsmål i hanteringen att den skadade inte
inom rimlig tid kan komma till utredning och bedömning inom den
offentliga vården. Bolagen anser att vissa läkare inom primärvården
inte prioriterar intyg om Invaliditetsbedömningar som försäkringsbranschen
anser sig behöva för att ta ställning till ersättningsfrågor med
anledning av en trafikskada. Från försäkringshåll har det framförts
att det kan vara en resursfråga hos den enskilde läkaren eller på
sjukhuset.
Det har inte legat i inspektionens uppdrag att undersöka
handläggningstiderna i de nu redovisade avseendena. Det är möjligt att dessa
frågor skulle behöva undersökas närmare, framförallt Försäkringskassans
utredningstider. Inspektionen anser dock att bolagen skulle kunna agera
annorlunda i vissa avseenden och bolagens åtgärder bör därför
avvaktas.
Om
de offentliga resurserna är ansträngda måste branschen anpassa sig till
detta och söka andra vägar för att skapa en acceptabel hantering för
de skadelidande, t ex genom att anlita läkare som inte arbetar inom den
offentliga vården. Det är möjligt att det behövs olika lösningar för
olika delar av landet och för olika ärenden. Det är inspektionens
mening att varje enskilt bolag måste finna sina lösningar för att
radikalt nedbringa handläggningstiderna.
Med
hänsyn till de svårigheter som finns för försäkringsbolagen att få
tillgång till invaliditetsintyg inom en rimlig tid efter skadan har det
från ett försäkringsbolag påståtts att sådana läkarintyg inte
alltid är nödvändiga eftersom vissa bedömningar går att göra med hjälp
av endast journalanteckningar. Inspektionen har inte kompetens att ta ställning
till ett sådant förslag, men anser att det alltid måste vara en fördel
om handläggningstiden går att minimera. Därför bör branschen ta en
seriös diskussion om det är möjligt att minska antalet
invaliditetsintyg samt diskutera i vilka situationer det eventuellt skulle
vara lämpligt att avvara dem.
Det
har tidigare framgått att branschen haft vissa kontakter med bl a företrädare
för den privata sjukvården. Finansinspektionen förväntar sig en
redovisning av de uppnådda resultaten.
Även
då det gäller handläggningstider och utredningstider hos Försäkringskassan
har det skadereglerande bolaget ett ansvar för att skaderegleringen inte
drar ut på tiden. Att försäkringsbolaget hjälper den skadelidande att
överklaga ett av kassan fattat beslut kan i detta avseende verka
tveksamt. Man kan också fråga sig om man alltid måste vänta på
kassans beslut. Om hanteringen hos Försäkringskassan drar ut på tiden
kan det vara lämpligt att bolaget tar ställning till
saken
för att därefter utnyt4a omprövningsrätten eller på annat sätt komma
överens med den skadelidande. Även här finns det utrymme för bolagen
att finna lösningar i syfte att nedbringa handläggningstiderna. Det är
inspektionens mening att det kan ske inom befintligt system.
Även
när den skadelidande företräds av ett ombud är det naturligtvis försäkringsbolagets
ansvar att skaderegleringen sköts på ett aktivt och smidigt sätt. De
flesta bolag har uppgett att handläggningstiderna blir längre om det
finns ett ombud som representerar den skadelidande. Inspektionen anser att
det ligger i sakens natur att en viss fördröjning av handläggningstiden
måste accepteras. Det är dock viktigt att fördröjningen inte blir
alltför stor och bolagen har därför ett ansvar för att ärendena inte
bara blir liggande hos ombuden, t ex genom förbättrade påminnelserutiner.
I detta sammanhang bör det påpekas att branschens egen utredning anser
att bolagen i högre grad bör medverka till att ombud kopplas in.
Vissa
bolag har starkt ifrågasatt delar av det individanpassade ersättningssystemet
och förordat en ökad schablonisering. Det ligger dock inte i
inspektionens uppdrag att ta ställning till så vittgående förändringar.
Några förslag hur schabloniseringen skall utformas har inte heller
presenterats. Såsom framgått tidigare bygger den nuvarande ersättningsrätten
på att den enskilde individen skall kompenseras för den faktiska förlust
trafikolyckan ger upphov till. Att blicka in i framtiden är alltid svårt
och en del bedömningar bygger på schablonisering trots det
individanpassade systemet. Inspektionen anser att det borde vara möjligt
att i viss utsträckning öka schabloniseringen inom nuvarande
lagstiftningens ramar, t ex för vissa kostnadsposter. Mot den
bakgrunden kan det finnas skäl att lätta på den obligatoriska prövningen.
Om den medicinska invaliditeten uppgår till minst
tio procent har bolagen en skyldighet att alltid begära nämndens
yttrande om saken skall avgöras utan domstolsförfarande. Detta innebär
att nämnden avgör även sådana ärenden där försäkringsbolaget och
den skadelidande är helt ense om den ersättning som skall utgå. Rent
faktiskt förlänger nämndsprövningen i dessa fall handläggningstiden
med sex månader eller mer till men för den skadelidande. Ytterligare
argument som framförts av ett bolag är att nämndsprövningen, sa som
den fungerar i dag, innebär att bolaget i viss mån förlorat förmågan
att fatta beslut. Det finns också en tendens att bolagen inte vill föregripa
nämndens prövning och därför är försiktiga i sina bedömningar.
Andringsfrekvensen hos nämnden är betydande. Detta
kan tala för att nämnden fyller en oerhört angelägen uppgift.
Inspektionen har dock inte analyserat orsakerna till att ändringar görs
i sådan utsträckning. Inspektionen har av ordföranden i nämnden erhållit
informationen att många ändringar görs p g a slarv från bolagens sida
såsom felräkningar och liknande. Det kan inte vara nämndens uppgift att
rätta slarvfel och liknande. De enskilda bolagen måste därför införa
sådana rutiner att felskrivningar och andra slarvfel i princip upphör
att förekomma. Bolagets organisation måste säkerställa en i alla
avseenden korrekt skadereglering där den skadelidande inte är föremål
för den enskilde skadereglerarens eventuella arbetssituation eller
misstag. Ombuden måste också ha ett ansvar för att skaderegleringen är
korrekt.
Från ett bolag har det framförts synpunkten att nämnden
borde förvandlas till en reklamationsnämnd. Det ligger inte i
inspektionens uppdrag att analysera och ta ställning till så djupgående
förändringar. Det är dock inspektionens mening att det inte finns något
hinder för branschen att lägga fram ett sådant förslag eller i övrigt
finna ändringar i nämndsprövningen som skulle gagna de skadelidande
genom att handläggningstiderna förkortas utan att för den skull rubba nämndens
ställning eller syfte.
Inspektionen vill dock ifrågasätta om samtliga
otvistiga ärenden behöver avgöras av nämnden. I många nämndsärenden
företräds den skadelidande av ett kvalificerat ombud. I dessa
situationer är det rimligt att parterna själva får förfoga över handläggningen
och nämndsprövningen. Även i andra situationer kan det vara rimligt att
parterna själva får bestämma om ärendet skall prövas av nämnden. Att
bibehålla det obligatoriska tvånget i en nämnd av förevarande slag måste
anses som otidsenligt.
Av trafikförsäkringsförordningen framgår att
viktigare ersättningsfrågor skall avgöras av Trafikskadenämnden. Nämnden
har i sitt reglemente definierat viktigare ersättningsfrågor till sådana
frågor som redovisats enligt ovan. Nämndens reglemente har fastställts
av regeringen efter förslag av nämnden.
Det är inspektionens mening att förändringar i de
avseenden som redovisats skulle gagna den skadelidande. Inspektionen föreslår
därför att regeringen utreder och förändrar nämndens reglemente så
att obligatoriet i sin helhet eller i vissa avseenden mildras. Förändringar
av förevarande slag innebär möjligen även att vissa ändringar av
trafikförsäkringsförordningen kan behövas.
Finansinspektionen önskar en redogörelse i följande
avseenden. Samtliga punkter avser personskadereglering inom trafikförsäkringen.
1.
Bolagets skadeorganisation
2.
Personalresurser för skadehantering
3.
Kompetens hos skadepersonal
4.
Resurser vad avser medicinskt sakkunniga
5.
Antalet inkomna skadeärenden
a.)
1995
b.)
1996
c.)
1997
6.
Antalet ärenden som sänts till Trafikskadenämnden för provning
a.)
1995
b.)
1996
c.)
1997
7.
Antal ärenden med tidsutdräkt enligt nuvarande system för
avrapportering till Trafikskadenämnden av ärenden med tidsutdräkt.
a.)
1995
b.)
1996
c.)
1997
8.
Antalet ärenden med tidsutdräkt mer än fyra år enligt ovanstående
system.
a.)
1995
b.)
1996
c.)
1997
9.
Genomsnittlig handläggningstid för ärenden
a.)
utan invaliditet
b.)
med invaliditet under 10%
b.)
med invaliditet över 10 %
10.
Finns det skriftliga instruktioner för reglering av personskador?
Bifogas i förekommande fall.
11.
Hur lång tid efter det att bolaget fått vetskap om skadan tar
bolaget den första kontakten med den skadelidande?
12.
Den normala svarstiden för besvarande av brev från den
skadelidande eller dennes ombud.
13.
Vilken information lämnas till den skadelidande avseende rätten
till ersättning och ärendets handläggning? Bifoga exempel Pa brev samt
annat informationsmaterial.
14.
Genomsnittlig svarstid för inhämtande av utredningsunderlag från
a.)
behandlande läkare
b.)
bolagets rådgivande läkare
15.
Genomsnittlig handläggningstid för inhämtande av
utredningsunderlag från Försäkringskassan.
16.
Rutiner för bevakning och påminnelse vid inhämtande av
utredningsunderlag.
17.
I vilken utsträckning företräds den skadelidande av ettjuridiskt
ombud?
18.
Tillämpar bolaget andra rutiner vad avser information, bevakning
och påminnelse då den skadelidande företräds av ett juridiskt ombud?
19.
Påverkas handläggningstiden av att den skadelidande företräds
av ett juridiskt ombud?
20.
Har
bolaget rutiner för kontroll av handläggningstiderna och i sa fall
vilka?
21.
Hur säkerställs bolagsledningens insyn och kontroll avseende
handläggningstiderna?
22.
I vilken
utsträckning och vid vilken tidpunkt betalas förskott vad avser
a.)
inkomstdelen
b.)
den ideella delen
23.
Hur stort är det utbetalda förskottet i förhållande till
bolagets ersättningsförslag till Trafikskadenämnden vad avser
a.)
inkomstdelen
b.)
den ideella delen
24.
I vilken
utsträckning betalas dröjsmålsränta?
25.
Sker
utbetalningen på bolagets eller den skadelidandes initiativ vad avser
a.)
förskott
b.)
dröjsmålsränta
26.
Vilka rutiner och handläggningstider tillämpas vid begäran från
den skadelidande om omprovning av bolagets beslut?
27.
Vad
är orsakerna till tidsutdräkt i bolagets handläggning?
28.
Vilka
åtgärder har bolaget vidtagit respektive för avsikt att vidta i syfte
att förkorta handläggningstiderna?
29.
Vilken
tidsplan har bolaget för genomförandet av sådana åtgärder
. |
Skyddas av
